Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión |

Enfermedad actual:

Comienza con un cuadro de 12 días de evolución caracterizado por dolor tipo cólico en hipocondrio derecho de comienzo súbito, posterior a la ingesta copiosa de alimentos colecistoquinéticos,  asociado a sensación febril diaria que cedían con AINES, astenia y vómitos de características biliosas con intolerancia oral. Refiere también coluria e ictericia de igual tiempo de evolución. 

Seis días antes del ingreso agrega agrega diarrea disenteriforme, con cuatro deposiciones diarias. 

Antecedentes personales: 

• Infección por VIH diagnosticado en 1989 en el contexto de evaluación preconcepcional de su pareja, en tratamiento con dolutegravir + lamivudina + tenofovir y darunavir + ritonavir. Profilaxis con cotrimoxazol 800/160 mg trisemanal. Laboratorio de julio de 2021 con 127/ml linfocitos CD4 y 127 copias de carga viral plasmática. 

• Infección por virus hepatitis B con carga viral no detectable en 2018. 

• Infección por virus de hepatitis C sin registro de carga viral ni tratamientos realizados. 

• Enfermedad ventilatoria obstructiva reversible con antagonistas beta 2 con diagnóstico en 2019 en tratamiento con fluticasona y umeclidinio.

• Tuberculosis en 2010 y 2017. Refiere tratamiento supervisado completo en ambos episodios. 

• Internación por neumonía por Pneumocystis jirovecii en 2019. Realizó tratamiento con cotrimoxazol por 21 días.  

• Fracturas múltiples en antebrazo izquierdo, tibia derecha y cadera derecha, de etiología no especificada. 

Antecedentes familiares:

Padre: cirrosis, falleció a los 50 años (desconoce la causa).

Madre: viva, hipertensa.

Hermana: hipertensa, hipotiroidea.

3 hijos: vivos, sanos.

Examen físico: 

• Impresión general: Buen estado general. 

• Signos vitales: TA 150/100 mmHg, FC 110 lpm, FR 20 rpm, T° 35.9 ºC, SatO2 97% (0,21) 

• Piel: ictericia cutáneo mucosa generalizada. Presenta en cara anterior de tórax lesión costrosa de 5 mm de diámetro.

• Sistema ganglionar: sin adenopatías.

• Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras ictéricas (Anexo 1).  Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, muguet oral (anexo 2), piezas dentarias incompletas en mal estado. Lengua con leucoplasia vellosa (anexo 3). Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo

• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. 

• Tronco: diámetro anteroposterior normal. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones.  Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.

• Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular disminuido globalmente, roncus y sibilancias espiratorias en ambos vértices.

• Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.

• Abdomen: plano, sin estigmas de circulación colateral. Blando, depresible, levemente doloroso a la palpación generalizada, con predominio en hipocondrio derecho. Sin defensa ni dolor a la descompresión abdominal. Hígado palpable a 5 cm del reborde costal. Timpanismo conservado. Traube libre. Ruidos hidroaéreos conservados. 

• Neurológico: lúcido. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: no evaluados. Reflejos cutáneo-abdominales: no evaluados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.

• Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados.  Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Múltiples cicatrices. Inferiores: Livedo reticularis en miembros inferiores (anexo 4). Múltiples cicatrices. Edemas godet +++ bilateral, infrapatelar. Pulsos tibiales y pedios disminuidos. Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos.  Sin adenopatías. 

Región Perineal y genital: sin lesiones perianales, esfínter tónico, ampolla rectal vacía. Testículos en bolsas sin lesiones. Escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreción por meato.

Exámenes Complementarios:

• Electrocardiograma 12 derivaciones (DIA 0): ritmo regular, sinusal, FC 110 lpm, eje cardíaco +45°, intervalo PR 0,13 seg, segmento QRS 0,10 seg, intervalo QT 0.36 seg, QTc 0,45 seg. Patrón compatible con taquicardia sinusal.

• Radiografía de tórax frente/perfil (DIA 0) (anexo 5): regular técnica, índice cardiotorácico conservado, senos costofrénicos libres, radiopacidades heterogéneas difusas en ambos campos pulmonares.

• Radiografía de abdomen frente de pie (DIA 0) (anexo 6): sin niveles hidroaéreos, no se observa neumoperitoneo. 

• Ecografía abdominal y renal (DIA 0): HÍGADO: forma y tamaño conservados, parénquima heterogéneo, con presencia de dos imágenes compatibles con hemangiomas, una lóbulo derecho de 11 mm y otra en lóbulo izquierdo de 12 mm.  VESÍCULA: No visualizada. VÍA BILIAR: de calibre conservado. PÁNCREAS: parcialmente visualizado, sin lesiones. RIÑÓN DERECHO: situación normal, tamaño normal. Vía excretora de calibre conservado.  No se observan imágenes de litiasis. RIÑÓN IZQUIERDO: situación normal, tamaño normal. Contornos lobulados. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. VEJIGA: Escasa repleción. No se visualiza líquido libre.

• Orina completa (DIA 0): color pardo, aspecto límpido, densidad 1025, pH 6, urobilinas 4+, pigmentos biliares 3+.

• VHB – Antígeno de superficie (HBsAg) (ECLIA) (DIA 0): reactivo.

• VHB – Acs anti Antígeno de superficie (aHBsAg) (DIA 0):