Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Discusión del caso clínico. | Presentación |

Objetivos.

• Plantear las diferentes etiologías de miopericarditis en esta paciente.
• Revisión de la evaluación y seguimiento cardiovascular del paciente en tratamiento quimioterápico. 
• Abordaje del paciente con neutropenia y sepsis. 
• Revisión del riesgo beneficio de anticoagulación y antiagregación en pacientes oncohematológicos con trombocitopenia. 
• Abordaje del hallazgo de refuerzo meníngeo en esta paciente. 

La paciente se presenta presenta con un cuadro de dolor torácico retroesternal, de máxima intensidad, que cede parcialmente ante la inclinación del tronco hacia adelante, asociado a supra desnivel difuso del segmento ST con concavidad superior y aumento de troponinas, con una fracción de eyección de 50-55%. Con dichas características cumple los criterios diagnósticos para miopericarditis: cuadro clínico de pericarditis aguda con elevación de marcadores de necrosis miocárdica sin compromiso focal o global de la función contráctil del ventrículo izquierdo evaluado por ecocardiograma Doppler o resonancia magnética cardíaca. 

Las causas de pericarditis agudas y miopericarditis son similares, y se deben identificar aquellas que requieran terapias específicas. La búsqueda etiológica no es necesaria en todos los pacientes, excepto en aquellos con factores de riesgo asociados al mal pronóstico, que son: fiebre alta (> 38 °C), curso subagudo, evidencia de derrame pericárdico importante (> 20 mm), taponamiento cardiaco y ausencia de respuesta al tratamiento con fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) los primeros 7 días. Existen otros factores de riesgo, que se basan en opiniones de expertos y revisiones bibliográficas, como la pericarditis asociada a miocarditis (miopericarditis), inmunodepresión, traumatismo y tratamiento con anticoagulantes orales

Entre las etiologías que considero posibles en esta paciente encontramos: las infecciosas, relacionadas a insuficiencia renal, afectación neoplásica y secundarias al tratamiento quimioterápico. 

Infecciosas:

Viral: los virus cardiotrópicos pueden causar inflamación pericárdica y miocárdica a través de efectos citolíticos o citotóxicos o por mecanismos inmunomediados. Suele presentarse como una enfermedad autolimitada, y la mayoría de los pacientes se recuperan sin complicaciones. El diagnóstico definitivo de pericarditis viral requiere análisis histológico y moleculares en el líquido pericárdico y biopsias pericárdicas.  En suero se debe realizar la búsqueda genómica con PCR de agentes infecciosos específicos, como enterovirus, adenovirus, Parvovirus B19, HHV-6, CMV, VEB. Actualmente se prefiere la búsqueda genómica con PCR a la serología, ya que estas últimas han demostrado ser inútiles para el diagnóstico de la pericarditis viral ya que no hay correlación entre los anticuerpos antivirales en suero con la detección de virus cardiotrópicos en tejido y líquido pericárdico.

Bacteriana: la pericarditis purulenta es infrecuente en adultos, pero mortal si no se trata. La mortalidad se debe en mayor parte a taponamiento cardíaco, toxicidad y constricción. Generalmente es una complicación de una infección de otra localización que se extiende desde los tejidos contiguos o por diseminación hematógena. Debido a que nuestra paciente no presenta derrame pericárdico, la considero alejada.

Tuberculosa: las presentaciones clínicas son derrame pericárdico, pericarditis efusivoconstrictiva y pericarditis constrictiva. El diagnóstico definitivo de pericarditis tuberculosa se basa en la presencia del bacilo tuberculoso en el líquido pericárdico o en una sección histológica del pericardio, en cultivo o por análisis por reacción en cadena de la polimerasa. Debido a que la paciente no presenta clínica compatible, la considero una etología alejada. 

Metabólica – Pericarditis en insuficiencia renal: 

La pericarditis urémica se presenta en el 6-10% de los pacientes con insuficiencia renal avanzada (aguda o crónica) y es el resultado de la inflamación del pericardio parietal y visceral y se correlaciona con valores de urea > 60 mg/dl.  El ECG no muestra las típicas elevaciones difusas del segmento ST-T presentes en otras pericarditis agudas, ya que en este caso hay ausencia de inflamación miocárdica. Si aparecen las alteraciones típicas del segmento ST-T, se debe sospechar una infección intercurrente. La mayoría de los pacientes con pericarditis urémica responden rápidamente a la diálisis, con desaparición del dolor torácico y del derrame pericárdico. 

Afección pericárdica en la enfermedad neoplásica:

El diagnóstico diferencial entre los procesos malignos y otras causas de pericarditis es especialmente relevante y suele realizarse mediante técnicas de imagen, citología del líquido pericárdico y, finalmente, biopsia. Los tumores malignos secundarios más frecuentes son cáncer de pulmón, cáncer de mama, melanoma maligno, linfomas y leucemias. Los análisis del líquido pericárdico y las biopsias pericárdicas o epicárdicas son esenciales para la confirmación de enfermedad pericárdica maligna

Secundarias a tratamiento quimioterápico:

Las drogas que realiza la paciente en el tratamiento pueden producir cardiotoxicidad. La misma se basa en el grado de compromiso de la función ventricular izquierda. Así, se puede definir cardiotoxicidad en base al deterioro de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo:

Grado I: reducción de la fracción de eyección del 10% al 20% con respecto a la basal. 

Grado II: reducción mayor del 20% o caída por debajo de lo normal (< 55%).

Grado III: aparición de síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva.

La Sociedad Argentina de Cardiología consideró agregar el resto de los efectos tóxicos que pueden expresarse a través de la aparición de un síndrome coronario agudo, hipertensión, fenómenos tromboembólicos, pericardiopatías, valvulopatías, arritmias y alteraciones del intervalo QT. 

Entre las diferentes drogas que realiza la paciente encontramos: 

Antraciclinas (Doxorrubicina): se asocia con un espectro de cardiotoxicidad aguda y crónica. La forma aguda se presenta con taquiarritmias, miocarditis con o sin pericarditis y, raramente, muerte súbita. Puede evolucionar con insuficiencia cardíaca. La forma crónica es la más conocida, correspondiendo a una miocardiopatía dilatada. 

Agentes alquilantes (ciclofosfamida): El factor determinante es la dosis total de un curso individual de tratamiento. El riesgo de toxicidad cardíaca es dependiente de la dosis (> 150 mg/kg). Ocurre dentro de los 10 días siguientes a la administración y suele resolverse en 3 a 4 semanas. Entre las manifestaciones de toxicidad encontramos:  miopericarditis, derrame pericárdico, taponamiento, trastornos de la conducción, taquiarritmias, disfunción ventricular izquierda asintomática y muerte.

Cisplatino: la cardiotoxicidad es una complicación relativamente poco común. Los eventos cardíacos inducidos por cisplatino incluyen fibrilación auricular, taquicardia supraventricular, bloqueo de rama izquierda e infarto de miocardio. 

Antimetabolitos (citarabina): Los eventos cardíacos asociados con citarabina incluyen arritmias supraventriculares ventriculares, pericarditis, dificultad respiratoria aguda e insuficiencia cardíaca congestiva recurrente, que se han asociado con mayor frecuencia con dosis altas de citarabina. La pericarditis asociada a citarabina puede ocurrir entre 3 y 28 días después del inicio del tratamiento. 

Debido a lo mencionado previamente, considero de suma importancia realizar una evaluación cardiovascular antes del tratamiento antineoplásico. En todos los pacientes que serán tratados con drogas oncológicas potencialmente cardiotóxicas se debe obtener una evaluación basal de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo al inicio del tratamiento. Una FEVI < 55% se identifica como un factor de riesgo para el desarrollo de insuficiencia cardíaca. Con una FEVI ≤ 50% no se recomienda iniciar un esquema de tratamiento con drogas de alto potencial cardiotóxico. Durante el tratamiento, se debe realizar control seriado con ecocardiograma, especialmente en paciente en tratamiento con antraciclinas, quienes requieren realización del mismo previo al inicio del esquema, 3, 6 y 12 meses posteriores. 

En cuanto al tratamiento no específico de la miopericarditis, la aspirina y otros AINE se consideran de elección. La duración óptima del tratamiento no está claramente establecida. Si bien se observa alivio de los síntomas en la mayoría de los casos en un lapso de 1 a 3 días, el tratamiento se mantiene durante 7 a 14 días para luego ir disminuyendo la dosis progresivamente en la mayoría de los casos. Algunos autores sostienen que la PCR probablemente deba ser considerada no solo para el diagnóstico inicial sino como un marcador de actividad inflamatoria de la enfermedad con el fin de guiar la duración e intensidad del tratamiento. La colchicina está recomendada a dosis bajas para mejorar la respuesta al tratamiento médico y prevenir recurrencias. Los corticoides deben considerarse como segunda opción para pacientes con contraindicaciones y falta de respuesta a AAS o AINE. 

La paciente además presentó neutropenia severa y sepsis grave secundaria a bacteriemia a Achromobacter piechaudii. 

En los pacientes con neutropenia la incidencia de las infecciones aumenta en forma inversamente proporcional al recuento absoluto de neutrófilos alcanzando una incidencia del 60% con menos de 100 neutrófilos. El riesgo aumentado de infecciones depende también de la duración de la neutropenia. En lo que respecta al Aislamiento de Achromobacter piechaudii, los microorganismos de este género representan bacilos gram negativos no fermentadores presentes en el suelo y el agua. También pueden recuperarse de los tractos respiratorios y gastrointestinal en pacientes hospitalizados, especialmente en unidades de cuidados intensivos.  Producen infección cuando se introducen en heridas o colonizan a personas con inmunodepresión. Existen pocos reportes de casos de infección por A. piechaudii. Y poco se conoce acerca de la virulencia y sensibilidad antibiótica, aunque suelen ser microorganismos multirresistentes. 

Posteriormente presentó como complicación fibrilación auricular y a las 24 horas de dicho episodio agregó paresia braquio-crural izquierda +4/5, con RMI que informa imagen puntiforme e hiperintensa a nivel de la cabeza del núcleo caudado derecho compatible con lesión vascular isquémica aguda. Además, en dicho estudio se observó refuerzo paquimeningeo supratentorial difuso, lineal y homogéneo.

En cuanto a la isquemia cerebral, considero que el paciente presentó un infarto lacunar, ya que presenta un infarto de pequeño tamaño ( 50000, no existe una contraindicación absoluta para el uso de anticoagulantes. Los antagonistas de la vitamina K constituyen una opción si se mantiene un RIN estable y no hay interacciones relevantes. Con cifras de plaquetas 30ml/min, con los anticoagulantes orales directos han demostrado más eficacia y seguridad que con los antagonistas de la vitamina K. Sin embargo, con filtrado glomerular 90% de los pacientes después de 3 punciones lumbares de gran volumen con una especificidad >95%. Hasta el 45% de los pacientes tienen un resultado inicial negativo del examen citológico del LCR. La sensibilidad puede aumentar hasta un 90% cuando se realizan reiteradas punciones lumbares. La citometría de flujo es una técnica muy sensible y específica que, cuando se combina con el marcado de anticuerpos fluorescentes, puede detectar células malignas en muestras con recuentos de células muy bajos. La especificidad tanto de la citología como de la citometría de flujo se acerca al 100%.

Como consideraciones finales, nuestra paciente presentó buena evolución de la miopericarditis y la sepsis luego de los tratamientos instaurados. Debido a que previamente presentó plaquetopenia severa y reagudización de falla renal crónica con requerimiento de hemodiálisis, se decidió diferir la anticoagulación por el alto riesgo de sangrado. Como actualmente presenta mejoría analítica y desvinculación de hemodiálisis, considero necesario iniciar el tratamiento anticoagulante. Además, se continúa a la espera de la citometría de flujo del LCR, para descartar carcinomatosis meníngea. 

BIBLIOGRAFÍA

Sociedad Argentina de Cardiología (2017). Consenso Enfermedades del Pericardio. Rev Argent Cardiol 2017;85. Suplemento 7.

Guía ESC 2015 sobre el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del pericardio. (2015). Rev Esp Cardiol. 2015;68(12) :1126.e1-e46

Sociedad Argentina de Cardiología (2013). Consenso de diagnóstico, prevención y tratamiento de la cardiotoxicidad por tratamiento médico del cáncer. Rev Argent Cardiol 2013;81 Suplemento 5: 1-64

Imazio, M., Gaita, F., & LeWinter, M. (2015). Evaluation and Treatment of Pericarditis. JAMA, 314(14), 1498. doi:10.1001/jama.2015.12763

Koutsoukis, A., Ntalianis, A., Repasos, E., Kastritis, E., Dimopoulos, M.-A., … Paraskevaidis, I. (2018). Cardio-oncology: A Focus on Cardiotoxicity. European Cardiology Review, 13(1), 64. doi:10.15420/ecr.2017:17:2 

Pai, V. B., & Nahata, M. C. (2000). Cardiotoxicity of Chemotherapeutic Agents. Drug Safety, 22(4), 263–302. doi:10.2165/00002018-200022040-00002

Sociedad Argentina de cardiología (2013). Consenso de diagnóstico, prevención y tratamiento de la cardiotoxicidad por tratamiento médico del cáncer. Revista argentina de cardiología.vol 81 suplemento 5.

Taplitz, A., Kennedy, E., Bow, E., Crews, J., Gleason, C., Hawley, K., Langston, A., Nastoupil, L., Rajotte, M., Rolston, K., Strasfeld L.,. Flowers, C. (2018). Outpatient Management of Fever and Neutropenia in Adults Treated for Malignancy: American Society of Clinical Oncology and Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 36:1443-1453

Smith, T. J., Bohlke, K., Lyman, G. H., Carson, K. R., Crawford, J., Cross, S. J., … Armitage, J. O. (2015). Recommendations for the Use of WBC Growth Factors: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. Journal of Clinical Oncology, 33(28), 3199–3212. doi:10.1200/jco.2015.62.3488 

Filipic, B., Malesevic, M., Vasiljevic, Z., Lukic, J., Novovic, K., Kojic, M., & Jovcic, B. (2017). Uncovering Differences in Virulence Markers Associated with Achromobacter Species of CF and Non-CF Origin. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology, 7. doi:10.3389/fcimb.2017.00224 

Al-Samkari, H., & Connors, J. M. (2019). Managing the competing risks of thrombosis, bleeding, and anticoagulation in patients with malignancy. Blood Advances, 3(22), 3770–3779. doi:10.1182/bloodadvances.2019000

Leader, A., Gurevich-Shapiro, A., & Spectre, G. (2020). Anticoagulant and antiplatelet treatment in cancer patients with thrombocytopenia. Thrombosis Research, 191, S68–S73. doi:10.1016/s0049-3848(20)30400-x

Aursulesei, V., & Costache, I. I. (2019). Anticoagulation in chronic kidney disease: from guidelines to clinical practice. Clinical Cardiology. doi:10.1002/clc.23196 

Mosarla, R. C., Vaduganathan, M., Qamar, A., Moslehi, J., Piazza, G., & Giugliano, R. P. (2019). Anticoagulation Strategies in Patients With Cancer. Journal of the American College of Cardiology, 73(11), 1336–1349. doi:10.1016/j.jacc.2019.01.017

García Alfonso, C., Martínez Reyes, A. E., García, V., Ricaurte Fajardo, A., Torres, I., & Coral Casas, J. (2019). Actualización en diagnóstico y tratamiento del ataque cerebrovascular isquémico agudo. Universitas Médica, 60(3), 1–17. doi:10.11144/javeriana.umed60-3.actu

Antony, J., Hacking, C., & Jeffree, R. L. (2015). Pachymeningeal enhancement—a comprehensive review of literature. Neurosurgical Review, 38(4), 649–659. doi:10.1007/s10143-015-0646-y 

Smirniotopoulos, J. G., Murphy, F. M., Rushing, E. J., Rees, J. H., & Schroeder, J. W. (2007). Patterns of Contrast Enhancement in the Brain and Meninges. RadioGraphics, 27(2), 525–551. doi:10.1148/rg.272065155

Wang, N., Bertalan, M. S., & Brastianos, P. K. (2017). Leptomeningeal metastasis from systemic cancer: Review and update on management. Cancer, 124(1), 21–35. doi:10.1002/cncr.30911