Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión |

Enfermedad actual:

Paciente varón de 52 años de edad consulta por cuadro de dos años de evolución, de inicio insidioso y curso progresivo caracterizado por debilidad muscular en miembros inferiores e inestabilidad en la marcha. Razón por la cual el paciente fue estudiado en forma ambulatoria y actualmente se decide su internación para continuar la evaluación y realizar eventual tratamiento.

Antecedentes personales:

• Apendicectomía y amigdalectomía en la infancia.
• Politraumatismo con traumatismo cráneo-facial en el año 2010.
• Paresia braquial derecha en el año 2012, desconoce tratamiento realizado, con mejoría clínica.
• Hernias discales posteriores en discos intervertebrales C3-C4, C4-C5, C5-C6, C6-C7.
• Tabaquista de 4 cigarrillos día.
• Ex etilista de 190 gr. de etanol/día durante 20 años. Abandona el hábito hace 2 años.
• Niega consumo de otras drogas.
• Niega alergias.

Estudios complementarios previos:

• Laboratorio inmunológico (julio 2014): VES 1 mm/h, Factor Reumatoideo: 6.6 UI/ml (valor normal -VN-: menor a 14 UI/ml) , C3: 106 mg/dl (VN: 103-148 mg/dl), C4: 32 mg/dl (VN: 20-50 mg/dl), FAN negativo, Anti ADN negativo, Anti cardiolipinas (IgG e IgM) negativos, Anticuerpo anti TPO: 9.2 UI/ml (VN: 5-34 UI/ml), Anticuerpo antitiroglobulina: 41, 9 UI/ml (VN: 10-115 UI/ml).
• Electromiografía (agosto 2014): Sin signos de lesión neurogénica periférica ni miogénica. Neuroconducción motora dentro de parámetros normales. Presenta signos de compromiso central.
• Angio RMI cráneo sin contraste (octubre 2014): Atrofia cerebelosa y vermiana con moderada acentuación de folias. El 4 to ventrículo es de forma y tamaño normal. Resto de las estructuras sin particularidades.
• RMI columna cervical (febrero 2015): Hernias discales posteriores C3-C4, C4-C5, C5-C6, C6-C7, signos espondilolíticos crónicos, forámenes reducidos de tamaño, conducto medular estrecho.

Antecedentes Familiares:

• Padre : Fallecido. Desconoce causa.
• Madre: Fallecida. Carcinoma de tiroides.
• Hermanos : Sanos.
• Hijos: Sanos.

Examen físico:

Impresión general : V igil, orientado globalmente. Impresiona buen estado general.

Signos vitales: Tensión Arterial: 100/80 mmHg, Frecuencia cardiaca: 84 lpm, Frecuencia respiratoria: 16 rpm, Temperatura: 35.6ºC, Saturación de O 2 98 % (FiO 2 21%).

Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado. Conjuntivas rosadas, escleras blancas, Puntos sinusales y tragos negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal: Piezas dentarias en mal estado, lengua central y móvil, orofaringe congestiva, sin lesiones, mucosas húmedas. Cuello cilíndrico y simétrico. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías, ni tiroides. Espinopalpación cervical levemente dolorosa.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión bilateral negativa.

Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos, ni frémitos. R1 y R2 normofonéticos. No ausculto soplos, ni R3, ni R4.

Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Sonoridad conservada, excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agragados.

Abdomen: Cicatriz oblicua de 4 cm en fosa iliaca derecha (apendicectomía). Ruidos hidroaéreos conservados. Plano, blando e indoloro a la palpación. No se palpan visceromegalias. Timpanismo conservado. No ausculto soplos.

Neurológico: Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Funciones superiores conservadas. Pares craneales conservados. Paresia braquio-crural derecha +4/5. Sensibilidad conservada, signos meníngeos negativos. Reflejos cutáneo-abdominales positivos, más reactivos a nivel izquierdo. Rebote positivo bilateral. Reflejos pendulares. Dismetría, predominio en miembros inferiores (talón-rodilla). Ataxia, marcha taconeante con aumento de base de sustentación marcha de pato.

Miembros: Tono, trofismo, temperatura y pulsos conservados. No palpo adenopatías, ni edema.

Genitales: Testículos en bolsa, escroto y pene sin lesiones, ni secreciones.

Exámenes complementarios:

Rx de tórax frente (Imagen 1): Índice cardiotorácico conservado, no se observan lesiones pleuro-pulmonares. Senos costo-diafragmáticos libres.

Rx de tórax perfil (Imagen 2): No se observan lesiones pleuro-pulmonares. Senos costo-diagfragmáticos libres.

ECG: Ritmo sinusal, regular. FC: 60 lpm, PR: 0.16 seg., QRS: 0.12 seg, QT: 0. 40 mseg. AQRS +50º.

Pendientes:

• RMI columna cervicodorsal con contraste.
• Anticuerpos para Enfermedad Celíaca (Anti- antiendomsio, anti-transglutaminasa tisular y ant- gliadina).
• Dosaje de vitamina B 12 y vitamina E.
• Serología para Enfermedad de Chagas.
• VDRL.
• Serología VHB-VHC-HIV.
• Ecografía abdominal.

Imágenes del caso