Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión |

Enfermedad actual:

Paciente de 85 años es derivado por su médica de cabecera del centro de salud para estudio de cuadro caracterizado por  pérdida de peso de 6 meses de evolución.

Al interrogatorio dirigido refiere pérdida de peso de 10 kg aproximadamente, con apetito conservado, y dolor abdominal intermitente, difuso tipo cólico de leve a moderada intensidad sin irradiación y sin síntomas acompañantes.

Niega fiebre, tos, sudoración nocturna, trastornos deglutorios, disfagia, cambios del hábito evacuatorio, alteraciones en la micción, signos de sangrado y otros síntomas.

Antecedentes personales:

  • Hipertensión arterial diagnosticada hace 10 años.

  • Anemia en estudio desde hace 2 años, realizó tratamiento con hierro.

  • Insuficiencia renal crónica, se desconocen más datos.

  • Realización de colonoscopia y videoendoscopia digestiva alta, en el año 2015, en el Hospital de Emergencias Clemente Alvarez, refiere que dicho estudio no presento hallazgos patológicos. (se desconocen más datos).

  • Hernia inguinal bilateral desde la infancia, sin tratamiento.

  • Cirugía intestinal no especificada hace dos años (se desconocen más datos).

  • Apendicetomía a los 11 años.

  • Tabaquista ocasional.

  • Niega consumo de alcohol y drogas.

  • Niega alergias medicamentosas.

  • Medicación habitual: enalapril 5 mg/12 horas, carvedilol 12,5 mg/día vía, espironolactona 25 mg/día, furosemida 20 mg/día, aspirina 100 mg/día, simvastatina 20 mg/día.

  • Nacimiento: corrientes. Se muda a Rosario a los 30 años por cuestiones laborales.

  • Ocupación: trabajaba de albañil.

  • Escolaridad: primaria completa.

  • Estado civil: viudo.

Antecedentes Familiares:

  • Madre: fallecida a los 75 años en accidente laboral. Niega antecedentes patológicos.

  • Padre: fallecido a los 80 años por infección de piel y partes blandas secundaria a traumatismo. Niega antecedentes patológicos.

  • Pareja: fallecida por diabetes.

  • Hermanos: 11., uno fallecido durante la infancia secundario a enfermedad de Chagas. Resto desconoce datos.

  • Hijos: 11, vivos. Uno de ellos diabético. Resto desconoce antecedentes patológicos.

Exámenes complementarios previos:

Laboratorio:

11.09.15

Hemoglobina (g/dl)

12,2

Hematocrito (%)

35,7

VCM (fl)

89

HCM (pg)

30

CHCM (g/dl)

34

G. Blancos (/mm³)

5.420

Plaquetas (/mm³)

–

TP (segundos)

9,8

KPTT (segundos)

28

Glicemia (mg/dl)

109

Urea (mg/dl)

45

Creatinina (mg/dl)

1,01

Bil. total (mg/dl)

0,44

Bil. Directa (mg/dl)

0,17

Bil. Indirecta (mg/dl)

0,27

GOT (UI/l)

42

GPT (UI/l)

38

FAL (UI/l)

42

GGT (UI/l)

–

Colinester. (UI/l)

8.543

Amilasa (UI/l)

54

VES (mm/h)

22

  • Antígeno carcinomaembrionario (11.09.15): 3,7 ng/ml

  • CA 19.9 (11.09.15):  33,4 U/ml.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil. Orientado en tiempo, espacio y persona. En decúbito indiferente. Impresiona moderadamente enfermo. Adelgazado. Peso: 55 kg. Talla: 1,72 mts. Índice de masa corporal: 18,59 Kg/mt2

Signos vitales: PA: 120/60 mmHg. FC: 55 lpm. FR: 16 cpm. T: 36,5 ºC. Sat.O2: 96% (FiO2 21%). 

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado, conjuntivas pálidas, escleras blancas.  Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Piezas dentales incompletas y en mal estado. Lengua central y móvil. Mucosas semihúmedas.  Orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular de 3/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No palpo tiroides, no palpo adenopatías.

Tórax: diámetro antero-posterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.     

Aparato cardiovascular: no observo latidos patológicos. No palpo frémito. Ruidos hipofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni  reclutamiento de músculos accesorios. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: excavado, con cicatriz medial infraumbilical y cicatriz de apendicetomía. Signo del pliegue positivo. Sin signos de circulación colateral. Blando e indoloro. No palpo hepato-esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos conservados. Hernia inguinal bilateral. Ambas reductibles e incoercibles. Puño-percusión bilateral negativa.

Genitales: testículos en bolsa, escroto sin lesiones. Pene sin lesiones o secreciones.

Tacto rectal: sin lesiones perianales, esfínter tónico, ampolla rectal vacía, mucosa lisa y deslizable. Próstata impresiona tamaño y consistencia conservadas, indolora.

Miembros: trofismo disminuido en miembros superiores e inferiores. Tono, fuerza, temperatura y pulsos distales conservados en los 4 miembros. Motilidad y sensibilidad conservadas. Sin edemas. Signos de Homan y Ollow negativos.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas.  Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar indiferente bilateral. Signo de Romberg negativo.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

DÍA  0

DÍA 5

Hemoglobina (g/dl)

9,6

8.2

Hematocrito (%)

28

26,1

VCM (fl)

93

96

HCM (pg)

32

30

CHCM (g/dl)

33,9

31.4

G. Blancos (/mm³)

7.500

6.840

Plaquetas (/mm³)

341.000

227.000

TP (segundos)

10,4

10,3

KPTT (segundos)

27

26

Glicemia (mg/dl)

99

86

Urea (mg/dl)

48

65

Creatinina (mg/dl)

1.27

1,10

Prot. Totales (g/dl)

–

6,29

Albumina (g/dl)

–

3,49

Bil. total (mg/dl)

0.66

0.28

Bil. Directa (mg/dl)

0.22

0,12

Bil. Indirecta (mg/dl)

0.44

0,16

GOT (UI/l)

15

13

GPT (UI/l)

3

7

FAL (UI/l)

63

44

GGT (UI/l)

24

18

Colinester. (UI/l)

7145

6327

Amilasa (UI/l)

69

85

CPK (UI/l)

–

50

LDH (UI/l)

–

253

Calcio (mg/dl)

9,5

8,5

Fosforo (mg/dl)

3,2

2,5

Magnesio (mg/dl)

1,89

1,73

Sodio (mEq/l)

121

134

Potasio (mEq/l)

4.66

4,62

Cloro (mEq/l)

81

94

VES (mm/h)

–

59

PCR (mg/l)

11,5

–

  • Radiografía de tórax frente (05.10.17): índice cardiotorácico conservado. Mediastino ensanchado componente vascular por aorta prominente. No se observan infiltrados pleuro-parenquimatosos. Fondos de saco libres.  (imagen 1)

  • Radiografía de tórax perfil: (05.10.17) aorta prominente. Espacio retrocardíaco conservado. Fondos de saco libres.

  • Electrocardiograma (05.10.17): ritmo sinusal. FC: 85 lpm. PR: 0,24 seg. QRS: 0,12 seg. QT: 0,32 seg. AQRS: -60°. Bloqueo AV de primer grado. Bloqueo completo de rama derecha. Fibrosis septo-apical. Extrasístoles supraventriculares.

  • Ecografía abdominal (05.10.17): hígado: forma y ecoestructura conservada. Tamaño normal. Sin lesiones netas en los segmentos visualizados. Vesícula: volumen aumentado. DT: 63 mm, se observa ocupada por contenido ecogénico, con imágenes puntillares hiperecogénicas que no modificó sus características durante el transcurso del examen ni con los cambios de posición del paciente. Vía biliar: de calibre conservado. Páncreas: forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del conducto de Wirsung. Bazo: no se observa esplenomegalia, de parénquima homogéneo.

  • Orina completa: urea 1809,5 mg/dl creatininuria 116,10 mg/dl, sodio 28 mEq/L, potasio 42,51 mEq/L, cloro 9,80 mEq/L. color amarillo, aspecto límpido, pH 5, densidad 1015, poteinas no detectable, glucosa no detectable, cuerpos cetónicos no detectables, pigmentos biliares no detectables, urobilinas normal, hemoglobina no detectable. Hematíes 0 – 1/campo. Leucocitos 0-1/campo. Células epiteliales 3 -4/campo. Piocitos no se observan. Cilindros hialinos 2 – 3/campo.

  • Ag. Carcinoembrionario (CEA): 3,3 ng/ml

  • Alfafetoproteina (AFP): 3,9 ng/ml

  • Ag Prostático Especifico (PSA): 21,04 ng/dl.

  • Perfil tiroideo:

TSH 2,78 mcu/ml.

T4 9,6 ngr/dl

  • Perfil de hierro:

    Hierro sérico: 84 ug/dl.

    Transferrina: 219,3 ug/dl.

    % saturación de hemoglobina: 38,3 %

    Ferritina: 659 ng/ml.

  • Frotis de sangre periférica (12.10.17):

Microhematocrito: 27 %. Microcitosis +. Hipocromía ++.

Serie blanca: leucocitos 8.000. Neutrófilos en cayado: 2%, neutrófilos segmentados: 74 %, eosinofilos: 0%, basófilos: 0%, linfocitos: 24%, monocitos: 0%.

Plaquetas: 200.000 x mm3.

Evolución:

El paciente evoluciona normotenso y afebril, con apetito conservado, ingiriendo 22 Kcal/kg/día y proteínas 1 gr/kg/día. Durante su internación presentó mejoría de la función renal.

Fue evaluado por servicio de gastroenterología quien por presentar riesgo cardiovascular elevado, desestima momentáneamente la realización de videoendoscopia digestiva alta y colonoscopia, sugiriendo la realización de colonoscopia virtual.

Concurrió a consulta odontológica, programándose turno para realizar extracción de piezas dentarias en mal estado y realización de prótesis dentaria.

Pendientes:

  • Serologías virales.

  • Colangio-resonancia.

  • Resonancia abdominal.

  • Orina de 24 horas.

  • Ecocardiograma.

  • Evaluación por servicio de urología.

Imágenes del caso