Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico.| Discusión | Evolución |

Enfermedad actual:

Paciente de 44 años, con antecedente de hipertensión arterial en tratamiento con cinco drogas y ataque cerebro vascular isquémico, consulta a consultorio externo para examen periódico de salud. Refiere haber presentado registros hipertensivos durante mediciones ambulatorias en centro de salud de cabecera, sin contar con registro escrito de los mismos al momento de la consulta. Niega cefalea, palpitaciones, dolor torácico, visión borrosa y oliguria. 

Antecedentes personales:

  • Obesidad. Insulinorresistencia.

  • Hipertensión arterial diagnosticada en 2006, en contexto cuadro de palpitaciones y cefalea. 

  • Taquicardia paroxística supraventricular.

  • Ataque cerebrovascular isquémico en febrero de 2011, febrero de 2012 y noviembre de 2014. Secuela: hemiparesia facio-braquio-crural derecha, limitación a la movilización activa de hombro derecho y debilidad en prensión. Marcha hemiparética con Steppage. 

  • Quirúrgicos: Colecistectomía. Polipectomia colónica 2005. Biopsia negativa.

  • Coxartrosis. Espondiloartrosis.

  • Nódulos mamarios en seguimiento ecográfico sin evidencia de malignidad.

  • Gestas: 4, abortos: 2 (espontáneos, menos de 10 semanas), partos: 2 (1 mortinato por circular de cordón). Perimenopausia. No utiliza método anticonceptivo.

  • Internación en noviembre de 2011 por neumonía atípica.

  • Niega consumo de alcohol, tabaco, drogas ilícitas y alergias.

  • Inmunizaciones: Doble adulto: 21/06/19. Prevenar 13: 04/06/18. Neumo 23: 29/03/12 – 03/07/17 – 20/05/19. VHB: completo, 3er dosis 21/06/19. Antigripal: anual, última 20/05/19.

  • Ocupación: Comerciante.

  • Oriunda de Pinto, Santiago del Estero. Reside en Rosario desde hace 40 años. 

  • Medicación habitual: alfametildopa 500 mg cada 6 hs, amlodipina 10 mg cada 12 hs, losartan 100 mg cada 12 hs, carvedilol 12,5 mg cada 12 hs, ivabradina 5 mg cada 8 hs, espironolactona 100 mg/día, diazepam 5 mg/día, tramadol 50 mg cada 12 hs, aspirina 300 mg/día, simvastatina 40 mg/día, metformina 500 mg cada 12 hs, omeprazol 40 mg/día.

Antecedentes familiares:

  • Padre: fallecido a los 70 años por infarto agudo de miocardio. Enfermedad de Chagas. Hipertensión arterial.  Diabetes mellitus tipo II (arteriopatía, retinopatía).

  • Madre: fallecida a los 76 años por cáncer de páncreas. Enfermedad de Chagas. Hipertensión arterial. Miocardiopatía dilatada. Marcapasos. Enfermedad coronaria (3 by-pass). Ataque cerebrovascular. 

  • Hermanos: seis. Uno fallecido por infarto agudo de miocardio. Un hermano con enfermedad coronaria con colocación de by-pass y marcapasos.

  • Hijos: uno, sano.

Exámenes previos: 

  • Tomografía de cráneo sin contraste (21/02/11): sin evidencia de lesión vascular.

  • Laboratorio inmunológico (19/08/11): ac anti-centrómero: no reactivo. Ac antinucleares ENA (dsDNA, histonas, Sm/RNP, SS-A/Ro, SS-B/La, Scl-70, CENP-B, PCNA, Jo1, mitocondrias (M2), proteína P ribosomal): no reactivos. FAN: 1/40 patrón moteado. Complemento: C3, C4, CH50, normal. Ac anti-ADN: no reactivo.

  • Cortisol plasmático (19/08/11): 8 hs 11.30 y 18 hs 2.5.

  • Video-capilaroscopía (05/10/11): microcirculación conservada. Necesario seguimiento.

  • Centellograma ventilación/perfusión (02/11/11): baja probabilidad para tromboembolismo pulmonar.

  • Holter (27/02/13): asintomática. Predominio ritmo sinusal. PR 160 ms. QRS 85 ms. QTc 425 ms (promedio de una muestra de latidos). Sin modificaciones.

  • Homocisteína (21/11/13): 5.29 umol/litro (4.44-13.56).

  • Ecografía doppler renal (18/06/14): flujo a nivel de vasos arcuatos, segmentarios y ambas arterias renales con velocidades y ondas conservadas con IR 30 ng/ml).

  • Ecodoppler vasos del cuello (último 03/08/18): sin hallazgos patológicos.

  • Ecocardiograma (03/08/18): masa del VI aumentada (188 gr). Índice de masa conservado 88 gr/m2. Remodelado concéntrico del VI. Buena motilidad segmentaria en reposo. Buena función sistólica. Fey 70%. Disfunción diastólica grado I (enlentecimiento de la relajación). Raíz aórtica y arco aórtico normal. Válvulas, pericardio y VCI normal. Doppler pulsado, continuo y color normal. AI 38 mm. RaAo 28 mm.

  • TSH (07/05/19): 1.39 uUI/ml.

  • Ecografìa doppler renal (21/05/19): permeabilidad vascular conservada de arterias y venas renales. Tanto a nivel interlobar como en arterias renales la hemodinamia está conservada sin signos de estenosis segmentarias o aumento de resistencias vasculares intraparenquimatosas. Riñón derecho: 121 x 48 x 41 mm. Arteria renal índice S/D e IR 0.65, segmentaria índice S/D e IR 0.68, interlobar índice S/D e IR 0.68. Riñón izquierdo: 116 x 56 x 51 mm. Arteria renal índice S/D e IR 0.59, segmentaria índice S/D e IR 0.74, e interlobar índice S/D e IR 0.74.

  • Anticoagulante lúpico (07/08/19): 0.73 (negativo).

  • Ac anticardiolipinas IgM/IgG (07/08/19): no reactivos.

  • Ac beta 2 glicoproteína IgM/IgG (07/08/19): no reactivos.

  • Microalbuminuria (07/08/19): 5.81 mg/día (