Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual: 

Comienza hace un mes con lesiones cutáneas pruriginosas  en cuero cabelludo, palmas, plantas y úlceras en zona interna de ambos muslos y  región genital y perianal. 

Cabe destacar que cursa gesta de 26 semanas sin controles a la fecha y tiene infección por VIH con mala adherencia al tratamiento antirretroviral.

Antecedentes personales: 

    • Infección por VIH en tratamiento irregular. Ultima carga viral de marzo de 2020  mayor a 300.000 copias con un  recuento de CD4 de 110 células.
    • No refiere hábitos tóxicos.
    • No refiere alergias.

Antecedentes familiares:

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientada globalmente. Impresiona moderadamente enferma.

Signos vitales: PA: 110/80 mmHg. FC: 123 lpm. FR: 18 rpm. T°37 °C. Saturación 97% (0.21). 

Piel: placa escamosa en cuero cabelludo con parches eritematosos, costras mielicéricas y regiones descamativas. Presenta en ambas palmas y plantas lesiones maculo-papulares eritematosas asociadas a xerosis interdigital con descamación y lesiones de rascado.  (Imágenes 1,2,3) 

Cabeza y cuello: normocefálica. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Mucosas húmedas, piezas dentarias completas en regular estado. Lengua central y móvil. Cuello cilíndrico, simétrico, no palpo adenopatías. Sin ingurgitación yugular.

Tórax: diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Lesiones máculo-papulares descamativas en ambos pliegues mamarios.

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. No se auscultan soplos. Sin R3-R4.

Aparato respiratorio: buena mecánica ventilatoria, sin reclutamiento ni tiraje. Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados. Excursión de bases conservada. Expansión de bases y vértices conservada.

Abdomen: globuloso, blando, depresible, indoloro. Se palpa útero grávido hasta región umbilical.  No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos positivos. Traube libre. Timpanismo conservado. No ausculto soplos. Lesión costrosa grisácea periumbilical.

Miembros: tono, trofismo y temperatura conservados. Pulsos conservados. Sin edemas. No palpo adenopatías. 

Neurológico: funciones superiores conservadas. Pares craneales, motilidad activa y sensibilidad conservada. Equilibro y marcha conservados. Signos meníngeos negativos.

Genitales: lesiones ulcerativas en cara interior de ambos muslos de bordes netos irregulares con centro eritematoso y secreción espontánea, indoloras. En labios mayores úlceras de similares características que se extiende hasta introito vaginal. Múltiples lesiones similares de menor tamaño localizadas en vulva, de menor tamaño. (Imágenes 4,5)

Exámenes complementarios:

LABORATORIO

Día 0

Día 2

Hemoglobina (g/dl)

8.2

8.6

Hematocrito (%)

23

25

Leucocitos (cel/mm3)

13100

12130

Plaquetas (cél/mm3)

205000

199000

Glicemia (mg/dl)

100

95

Uremia (mg/dl)

22

19

Creatininemia (mg/dl)

0.46

0.48

Bilirrubina total (mg/dl)

0.15

–

Bilirrubina indirecta (mg/dl)

–

Bilirrubina directa (mg/dl)

–

GOT (UI/l)

17

–

GPT (UI/l)

7

–

FAL (UI/L)

141

–

GGT (UI/L)

20

–

Colinesterasa (UI/L)

4467

–

Natremia (mEq/l)

134

133

Potasemia (mEq/l)

3.20

3.49

Cloremia (mEq/l)

98

98

TP (segundos)

10

–

KPTT (segundos)

24

–

LDH (UI/l)

296

–

VES

–

50

PCR

–

44.6

  • Orina completa (día 0): ámbar, túrbia, densidad 1021, Ph 9, proteinuria 0,90 g/l, glucosuria no detectable, cetonuria no detectable, pigmentos biliares no detectables, urobilinas normal, hemoglobinuria 4+, hematíes >20 por campo, leucocitos mayor a 20 por cambo, piocitos en regular cantidad. 

  • VDRL en suero (día 0): no reactiva.

  • Serología para VHB (día 0): no reactiva.

  • Serología para Chagas (día 0): no reactiva.

  • Serología para Toxoplasmosis (día 0): no reactiva.

  • Recuento de CD4 rápido (día 1): 22 Cel.

  • Urocultivo (día 1): Staphylococcus Saprophyticus sensible a ciprofloxacina, gentamicina, meticilina, trimetoprima/sulfametoxazol.

  • Cultivo de flujo vaginal (día 1): bacilos gram negativos, bacilos gram positivos y levaduras.

  • Dosaje de TSH (día 2): 2,01 pg/ml. 

  • Dosaje de T4 (día 2): 1,43 pg/ml.

  • Serología para VHC (día 2): no reactivo.

  • Cultivo de micosis superficial de cuero cabelludo (día 2): elementos compatibles con Sarcoptes Scabiei. (Imagen 6,7,8,9)

  • Cultivo de flujo vaginal (día 3): levaduras.

  • Látex para Criptococcus Neoformans (día 3): negativo.

Evolución: 

A su ingreso se reinicia tratamiento antirretroviral con emtricitabina, tenofovir y raltegravir.

En el segundo día  de internacíón se realiza escarectomía de lesiones cutáneas realizándose. Con  el diagnóstico de escabiosis se instaura tratamiento con permetrina tópica. 

Se toman múltiples muestras cutáneas para biopsia. 

La paciente evoluciona normotensa y afebril con escasa mejoría de lesiones en piel. 

Pendientes:

  • Hemocultivos periféricos (día 1)

  • Test de resistencia para HIV (día 2) 

  • PCR para Herpes Viridae (día 2)

  • Cultivo bacteriológico de lesión genital (día 3)

  • Cultivo micológico de lesión cutánea (día 3)

  • VDRL en suero (día 3)

  • Cultivo micológico de biopsia cutánea (día 3)

  • Cultivo para gérmenes comunes de biopsia cutánea (día 3)

Imágenes del caso