Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión | Evolución |

Enfermedad actual:

Paciente de 21 años, sin antecedentes patológicos de jerarquía, comienza con cuadro de 3 días de evolución caracterizado por edema y eritema palpebral derecho, por lo que se automedica con amoxicilina en dosis subterapéuticas durante 3 días. Por no presentar mejoría , consulta al hospital de su localidad (Venado Tuerto) , donde cursa internación ( 10 días ) por celulitis orbitaria con foco cutáneo, por lo que se instauró tratamiento con Vancomicina y piperacilina tazobactam duante 7 días , cambiando luego a trimetropin sulfametoxazol ajustado a aislamiento en 1 /2 hemocultivos de Staphilococcus aureus meticilino resistente.

Evoluciona febril persistente, con exacerbación de sintomatología a nivel ocular por lo que se realiza nueva TAC de cráneo con evidencia de probable colección a nivel retroorbitario y además presenta como complicación neumonía basal izquierda con derrame pleural .

Se decide cambiar esquema antibiótico a ciprofloxacina y clindamicina y es derivada a nuestra institución para evaluación por servicio de Oftalmología para eventual conducta quirúrgica.

Antecedentes personales :

• Niega antecedentes patológicos.

• Niega internaciones.

• Niega antecedentes quirúrgicos y traumatológicos.

• Niega hábitos tóxicos.

• Niega alergias.

Exámenes previos:

Laboratorio

	25/10/16	29/10/16	02/11/16
Hb (gr/dl)	13,1	12.6	12,7
Hcto (%)	41,3	40,6	40,4
GB (cel/mm3)	19600 (N91%/L4%)	12900 (N80%/L12%)	17600(N68%/L24%)
Glicemia (mg/dl)	156	130	90
Uremia (mg/dl)	13	24
Creatininemia (mg/dl)	0,61	0,54	0,74
Ionograma		138/3,7
PCR (mg/l)		34
VES (mm/1hr)		35

• Ecografía pleural: derrame pleural izquierdo leve, con despegamiento de ambas hojas pleurales de 17 mm.

• TAC de órbitas: (25/10/16) engrosamiento y edema del tejido subcutáneo periorbitario derecho. Edema bipalpebral derecho. Se observa exoftalmo homolateral. No se observan colecciones retroorbitarias. Globos oculares impresionan sin alteraciones. Grasa retroorbitaria y los musculos extrínsecos de ambos ojos impresionan conservados.

• TAC de órbitas: (02/11/16) impresiona colección retroorbitaria de ojo derecho (pendiente informe)

• Hemocultivos: +/- con aislamiento de Staphylococcus aureus meticilino resistente .

Sensible ciprofloxacina, clindamicina, eritromicina, gentamicina y TMS. Resistente ampicilina, y cefalotina

• Serología VIH : no reactiva.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil. Orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enferma .

Signos vitales: PA: 100/50 mmHg. FC: 107 lpm . FR : 27 rpm. T: 37,2 ºC. Sat.O 2 : 97% (FiO 2 21%).

Cabeza y cuello : normocéfalo, cabello bien implantado. Ojo derecho, edema en parpado superior con eritema y tumefacción con fluctuación a la palpación. Inyección conjuntival y absceso conjuntival superior y temporal. Limitación dolorosa a la abducción, aducción y supraducción (Imagen 1 ). Ojo izquierdo, movimientos oculares completos. Conjuntivas rosadas. Esclera blanca. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Costra melicérica en región geniana derecha (forúnculo) . Boca: piezas dentarias completas en regular estado. Mucosas húmedas. Lengua central y móvil. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No palpo tiroides. No palpo adenopatías.

Tórax : diámetro antero-posterior normal. Columna indolora sin desviaciones, sonora a la palpación.

Aparato cardiovascular : no observo latidos patológicos. No palpo frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. No se auscultan soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio : respiración costo-abdominal con leve tiraje intercostal y reclutamiento abdominal. Murmullo vesicular disminuido. Hipoventilación bibasal . Matidez basal izquierda

Abdomen : plano, sin cicatrices. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando e indoloro. No palpo hepato-esplenomegalia. Timpanismo conservado. No ausculto soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Miembros : tono, trofismo, fuerza, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. No palpo adenopatías ni edemas. Homans y Ollow negativos.

Neurológico : funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar indiferente bilateral. Marcha y equilibrio conservados.

Examen oftalmológico: agudeza visual ojo derecho 8/10 sin corrección 10/10 con estenopeico. Ojo izquierdo 10/10 sin corrección. Reflejo fotomotor reactivos. Presión intraocular ojo derecho 19 mm Hg. Ojo izquierdo 16 mm Hg. Test Amsler sin particularidades. Ishiara 4/4. Rojo/verde sin particularidades.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

Analítica	Día 0
Hb (g/dl)	12.9
Hematocrito (%)	37
VCM (fL)	86
HCM (pg)	30
Glóbulos blancos (cél/mm 3 )	23.700 (N72%/L18%/M8%)
Plaquetas (cél/mm 3 )	381.000
Glicemia (mg/dl)	191
Uremia (mg/dl)	22
Creatininemia (mg/dl)	0.50
Albúmina (g/l)	3.51
Na + (mEq/L)	137
K + (mEq/L)	3.88
Cl – (mEq/L)	97
Bilirrubina total (mg/dl)	0.41
Bilirrubina directa (mg/dl)	0.16
Bilirrubina indirecta (mg/dl)	0.25
TGO (UI/L)	7
TGP (UI/L)	19
FAL (UI/L)	71
GGT (UI/L)	57
Colinesterasa (UI/L)	4553
Amilasa (UI/L)	58
CPK (UI/l)	20
VES (mm/1°hora)	57
PCR (mg/L)	121
pH	7.45
pCO2 (mmHg)	32
pO2 (mmHg)	83.6
EB (mmol/l)	-1
HCO3 st (mmol/l)	23.5
HCO3 r (mmol/l)	22.1
% saturación	97

• ECG(3/11): 100 lpm. Ritmo sinusal. QRS 0.08, PR0.16 QT0.36. AQRS+30. Sin signos de isquemia aguda y arritmias.

• Radiografía tórax frente(3/11): ( imagen 2) radioopacidad en base pulmonar izquierda. Signo de la silueta. Fondo de saco costofrénico izquierdo ocupado .

• Ecografia pleural(4/11): se evalúa saco pleural izquierdo, observándose liquido de 30 mm de espesor, rodeando a proceso neumónico .

• Hemocultivos de control (3/11): negativos en curso.

• Urocultivo(3/11): negativo.

• Fondo de ojo : ojo izquierdo papila de bordes netos, excavación 0.4. mácula satisfactoria. Ojo derecho papila de bordes netos, excavación 0.4. mácula satisfactoria.

• Tomografía de cráneo con contraste(3/11): sin alteraciones.

• Tomografìa de órbitas sin contraste(3/11): ( imagen 3) Órbita derecha las paredes superior, inferior, externa e interna de la órbita son de estructura y morfología conservadas, sin signos de lesión óseas. El nervio óptico y el globo ocular no presenta alteraciones. Se visualiza reticulación de la grasa intra y extraconal. Además se observa la presencia de escaso líquido rodeando a recto superior. Discreta proptosis. Engrosamiento de tejidos preseptales. Se evidencia aumento del espesor de músculo recto superior e interno. Quiste de retención mucoso en seno maxilar derecho. Hipertrofia de cornete medio y superior. Órbita izquierda las paredes superior, inferior, externa e interna de la órbita son de estructura y morfología conservadas, sin signos de lesión óseas. Las estructuras musculares intraorbitarias son de densidad y situación habituales. El nervio óptico y el globo ocular no presenta alteraciones. El tejido graso intra y extraconal es de características normales. La porción visualizada de senos frontales es de radiotransparencia normal. Ambas fosas nasales son permeables. Hipertrofia de cornete medio y superior. Quiste de retención mucoso en seno maxilar derecho. Ligera sinuosidad de tabique nasal.

• Ecocardiograma (5/11): sin vegetaciones. Escaso derrame pleural izquierdo con fibrina. Resto dentro de parámetros normales.

Evolución:

Por presentarse febril persistente, con regular evolución clínica se decide instaurar tratamiento con vancomicina, linezolid y meropem (día 2 hoy).

Se realizó drenaje de colección palpebral (5/11), con mejoría parcial de la sintomatología.

Pendiente:

• Vancocinemia.

• Serologías virales.

• Hemocultivos.

Imágenes del caso