Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión | Evolución |

Enfermedad actual:

Paciente de 60 años de edad, con antecedente de cardiopatía isquémica e hipertensión de larga data, que ingresa a nuestro hospital a cargo de servicio de cardiología siendo derivado desde institución privada, con diagnóstico de síndrome coronario agudo sin elevación de segmento ST y cuadro de insuficiencia renal, para realización de angioplastia coronaria y evaluación por servicio de nefrología. Éste último, interpreta la disfunción renal como reagudización de insuficiencia renal crónica, con manifestación no oligúrica y de origen principalmente nefrotóxico (post contraste iodado utilizado en la realización de cinecoronariografía) sin poder descartar un componente obstructivo.

Luego de 3 semanas de internación, con mejoría parcial de la función renal y valores de creatininemia estables, se realiza angioplastia coronaria con colocación de stent a nivel de arteria coronaria descendente anterior.

Presenta luego un episodio de dolor abdominal con hallazgo de derrame pleural derecho lo que motiva la consulta a los servicios de clínica médica y cirugía general.

Antecedentes personales :

•  Síndrome coronario agudo hace 10 años, con colación de stent en coronaria derecha.

•  Cáncer de próstata diagnosticado hace 3 años, por lo cual se realizó prostatectomía radical, radioterapia y quimioterapia.

•  Enfermedad renal crónica (creatininemia basal estimada en 1,4 mg/dl).

•  Hipertensión arterial diagnosticada hace 13 años.

•  Tabaquista de 70 paquetes/año.

•  Consumo ocasional de bebidas alcohólicas.

•  Niega otros hábitos tóxicos y alergias.

•  Medicación habitual:

•  losartan 100 mg/día;

•  amlodipina 10 mg/día;

•  nevibolol 5 mg/día

•  aspirina 100 mg/día

•  sinvastatina 20 mg/día

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil y lúcido. En decúbito indiferente. Impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales:  PA: 140/90 mm Hg. FC: 62  lpm. FR: 24 cpm. T: 35.8 ºC. Sat.O 2 : 94% (FIO2 21%)

Cabeza y cuello : normocéfalo, cabello bien implantado. Conjuntivas rosadas , escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago indoloro. Mucosas húmedas. Orofaringe sin lesiones . Dentadura incompleta con piezas en regular estado . Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio . Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No se palpa tiroides ni adenopatías.

Tórax : diámetro antero-posterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora.

Aparato cardiovascular : no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1 y R2 normofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos, ni R3 o R4.

Aparato respiratorio : respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales disminuidas, matidez a la percusión y ausencia de murmullo vesicular a nivel de base pulmonar derecha.

Abdomen : Globuloso, sin cicatrices ni signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible e indoloro a la palpación . Sin defensa ni dolor a la descompresión. No se palpan visceromegalias. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Miembros : tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. Esbozo de edema en miembros inferiores . No se palpan adenopatías. Signos de Homans y Ollow ausentes.

Genitales: Testículos en bolsa, escroto sin lesiones. Presenta sonda vesical , pene sin lesiones.

Neurológico : funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Sin signos de meningismo. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar indiferente bilateral. Marcha y equilibrio conservados.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

Día 1

Día 20

Día 37

Día 40

Hemoglobina (g/dl)

14,5

12.1

10.6

–

Hematocrito (%)

41

35.5

31.5

–

G. Blancos (/mm³)

7.400

5640

5110

–

Fórmula leucocitaria

–

–

–

–

Plaquetas (/mm³)

148.000

227000

147.000

–

Glicemia (mg/dl)

153

86

83

–

Urea (mg/dl)

66

95

105

87

Creatinina (mg/dl)

2.13

2,76

3.62

4.6

Sodio (mEq/l)

125

134

139

135

Potasio (mEq/l)

4,09

5.78

4.02

3.75

Cloro (mEq/l)

94

100

107

100

TP (segundos)

10.8

–

–

–

KPTT (segundos)

31

–

–

–

Bil. total (mg/dl)

0.52

–

0.36

0.25

Bil. Directa (mg/dl)

0.23

–

–

–

Bil. Indirecta (mg/dl)

0.29

–

–

–

GOT (UI/L)

12

–

10

18

GPT (UI/L)

30

–

17

27

FAL (UI/L)

99

–

159

144

GGT (UI/L)

111

–

139

168

Colinesterasa (UI/L)

7079

–

5300

5277

Amilasemia (U/L)

—

–

52

–

LDH (U/L)

348

–

–

–

VES (mm/h)

46

–

–

62

PCR (mg/l)

143.9

–

–

92.2

Procalcitonina (ng/ml)

0.13

–

–

0.24

Albumina (mg/dl)

–

–

3.4

3.61

Ph

–

7.31

7.27

7.28

PCO2 (mmHg)

–

38.4

30.6

32.6

PO2 (mmHg)

–

–

–

77.8

EB (mmol/l)

–

-6.6

12

-10.2

HCO3st (mmol/l)

–

19

15

16.3

HCO3r (mmol/l)

–

19

13.8

15.4

Probnp pg/ml

–

–

–

5513

•  Orina completa (día 2): Físico-químico : color: naranja. Aspecto: turbio. pH: 5. Densidad 1019. Proteínas 3+. Hemoglobina 4+. Sedimento : Hematíes 30-35/campo; Leucocitos 25-30/campo; Cel. epiteliales 0-1/campo; Piocitos: 1/campo.

•  Orina de 24 hs (día 39): Proteinuria: 2.16 gr/24 hs Urea: 18 gr/24 hs , creatininuria: 1287 mg/24 hs. Sodio: 354 meq/24 hs , potasio: 23.25 meq/24 hs. Diuresis: 3080 ml/24 hs. Clearence de creatinina: 22 ml/min.

•  ECG (día 32 ): Ritmo sinusal. FC 63 lat/min, Signos de sobrecarga de aurícula izquierda. T negativas en D III.

•  Radiografía tórax F y P (día 40): Índice cardiotorácico en límite máximo de la normalidad. Radioopacidad en base pulmonar derecha compatible con derrame pleural. (Imagen 1)

•  Ecografía abdominal (día 2): Hígado conservado. Vía biliar conservada. Vesícula biliar parcialmente colapsada. Riñón derecho: imagen quística en región interpolar con áreas cálcicas de 12 mm. Riñón izquierdo: Dilatación pielica de 2,3 cm de diámetro, no se observan litos . Vejiga de paredes engrosadas de contenido líquido homogéneo.

•  UroTAC sin contraste (día 6): Bazo de tamaño, forma y situación normal. Bazo polar accesorio. Ambos riñones son de tamaño y situación habituales. Bordes lobulados. Se observa reticulación de grasa perirrenal bilateral . A nivel del riñón izquierdo se observan 2 imágenes quísticas , una interpolar de 5.4 cm y en polo inferior otra de 3 cm. Sin evidencia de alteraciones cálico-piélicas. Imagen de densidad cálcica en vejiga de 2 cm x 1 cm x 1.3 cm.

•  Ecografía renal Doppler (día 15): Ambos riñones flujo conservado. Vía excretora de tamaño conservado. IR 0.70. Imágenes compatibles con quistes simples en riñón izquierdo.

•  Ecografía abdominorrenal (día 37): Vesícula de paredes gruesas, de 6.5 mm. Contenido líquido y alitiásica. Riñón derecho sin alteraciones . Riñón izquierdo situación y tamaño normal. Dilatación pieloureteral de 4,8 cm. Escasa cantidad de líquido libre perihepático. Escaso derrame pleural derecho.

•  Ecografía abdominal (día 39): vesícula de paredes finas , contenido homogéneo y alitiásica. Derrame pleural derecho moderado.

•  Ecocardiograma (día 4): FEY 57%. Ventrículo izquierdo de dimensiones conservadas. Espesores parietales normales. Hipoquinesia septal anterior, basal y medial. Resto de la motilidad normal. Aurícula izquierda en límite máximo de la normalidad. Cavidades derechas tamaño y función normales. Estructuras valvulares normales. Pericardio sin alteraciones. Disfunción diastólica grado I.

•  Ecocardiograma (día 38): Ventrículo izquierdo levemente dilatado. Leve hipertrofia excéntrica. FEY 55%. Aurícula izquierda levemente dilatada. Cavidades derechas normales. Estructuras valvulares normales. Leve derrame pericárdico posterior . Vena cava inferior no dilatada, 17 mm, con colapso inspiratorio < 50%.

•  Ecodoppler de miembros inferiores (día 40): No se observan signos ecográficos ni fluxométricos actuales de trombosis venosa profunda ni de los ejes superficiales.

•  Coronariografía (día 34): Descendente anterior: lesión severa proximal de 10 mm de longitud que compromete el 90% de su luz. Circunfleja: segmento distal, lesión puntual severa, que compromete el 70% de la luz. Coronaria derecha: stent en segmento medio, con enfermedad parietal coronaria crítica y difusa que compromete su luz en un 99%. En segmento distal presenta lesión crítica que compromete su luz en un 99%.

•  Cito-físico-químico líquido pleural (día 37) : Elementos: 290. Glucosa: 1.18 g/l; proteínas: 14,5 g/l; albúmina: 12,1 g/l; colesterol: 9; TAG: 10. Colinesterasa: 802 UI/l. Amilasa: 29 UI/l. LDH: 111 UI/l. PH 7,42. LDH pl/LDH s= 0.32 / Pr pl/Pr s=0.24  

Evolución:

El paciente evolucionó con registros hipertensivos leves y aislados, con diuresis conservada y balance hídrico neutro a levemente positivo. Persiste con falla renal estable (creatininemia de 4 mg/dl aproximadamente).

Se realiza angioplastia con colocación de stent liberador de zotalimus el día 34 de internación. Luego del procedimiento presenta creatininemia en ascenso progresivo sin síntomas de encefalopatía (uremia 94md/dl).

Por episodio interpretado como cólico renal con hematuria durante los primeros días de internación, y evidencia imagenológica de dilatación pieloureteral y litiasis vesical, se interconsulta con servicio de urología que mantiene conducta quirúrgica expectante.

Por cuadro de vómitos y dolor abdominal en hipocondrio derecho el día 37 de internación, y ante sospecha de colecistitis alitiásica, se inicia tratamiento con piperacilina / tazobactam.

Por presentar derrame pleural derecho se realizó toracocentesis diagnóstica que evidenció líquido pleural con características de trasudado. Se suspende hidratación parenteral y se indica furosemida endovenosa con balances hídricos neutros o levemente negativos.

Imágenes del caso