Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Se presenta el caso de un paciente de 65 años con antecedente de astenia, debilidad muscular, dolor abdominal y pérdida de peso. Como parte de los estudios complementarios se realizaron ecografía y tomografìa de abdomen, llegándose al diagnóstico imagenológico de pancreatitis necrotizante sobreinfectada con colecciones intra abdominales.

Por lo tanto, como objetivos de la discusión me propongo:

El páncreas es un órgano situado en la parte superior del abdomen, por detrás del estómago y los intestinos. El conducto pancreático desemboca en el intestino junto con el conducto biliar (colédoco), que trae la bilis del hígado y la vesícula, participa en la absorción de los alimentos produciendo un líquido que contiene enzimas esenciales para la digestión. También controla los niveles de glucosa en la sangre mediante la producción de insulina (páncreas exócrino/endócrino). La pancreatitis aguda (PA) es la activación prematura de las enzimas digestivas liberadas por el páncreas exócrino dentro de las células acinares, provocando su autodigestión y la estimulación potente de macrófagos que inducen la producción de citoquinas proinflamatorias, FNT- e IL. En casos graves, parte del páncreas se destruye por un proceso de necrosis, que produce una respuesta inflamatoria generalizada que puede afectar a otros órganos vitales.

La primera causa que se destaca es la litiasis biliar, en el 40% de los casos. La segunda es el consumo de alcohol y, en tercer lugar, la hipertrigliceridemia. El resto se da en porcentajes menores.

CAUSAS MÁS FRECUENTES DE PANCREATITIS:

  • LITIASIS BILIAR

  • ALCOHOL

  • FÁRMACOS: PARACETAMOL, RANITIDINA, SALICILATOS, CORTICOIDES, FUROSEMIDA, INMUNOSUPRESORES.

  • CAUSAS POSQUIRÚRGICAS

  • POST – CPRE (colangiopancreatografía retrógrada).

  • INFECCIOSAS: VÍRICAS (COXACKIE, PAROTIDITIS)

  • TRAUMATISMOS ABDOMINALES

  • ULCUS PENETRANTES EN PÁNCREAS

  • HIPERLIPEMIAS

  • HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

  • INSUFICIENCIA RENAL

  • SÍNDROME DE REYE

  • ISQUEMIA PANCREÁTICA

  • DIVERTÍCULO DUODENAL

Nuestro paciente tiene el antecedente de litiasis biliar y consumo de analgésicos, como causas posibles desencadenantes de pancreatitis.

La misma es una de las enfermedades gastrointestinales que requieren con mayor frecuencia internación. Tiene una mortalidad global del 3-6%, y aumenta a un 30% en pancreatitis aguda grave. Se presenta con dolor abdominal en el cuadrante superior izquierdo, región peri umbilical y/o epigastrio. Por lo común el dolor aparece súbitamente y puede generalizarse e irradiarse a tórax y espalda media, inicia después de ingesta de comida grasa o alcohol. Se asocia a náuseas y vómitos, distensión abdominal, hipo, indigestión y oliguria. Los hallazgos físicos son variables y puede incluir fiebre, hipotensión, taquicardia, taquipnea, ictericia, diaforesis y alteración del estado de conciencia. Puede encontrarse hipersensibilidad y resistencia abdominal a la palpación e incluso signos de irritación peritoneal. El signo de Cüllen (equimosis y edema del tejido subcutáneo) y el signo de Grey Turner (equimosis en el flanco) se asocian a PA grave y denotan mal pronóstico. Es importante detallar antecedentes personales de PA previa, cálculos biliares, ingesta de alcohol y fármacos, hiperlipidemia, trauma o procedimientos invasivos abdominales recientes y antecedentes familiares de enfermedad pancreática.

Los datos de laboratorio del ingreso deben ser: hemograma completo, panel metabólico (triglicéridos, función renal y hepática), niveles de lipasa y amilasa, lactato deshidrogenasa, calcio, magnesio, fósforo (si hay antecedente de abuso de alcohol) y orina completa. De acuerdo al escenario clínico: PCR, gases arteriales y niveles de IL-6 o IL-8. Los niveles de lipasa son más sensibles y específicos que los de amilasa.

Ocurre en dos fases:

Fase temprana que remite en 1 semana y puede extenderse hasta por 2 semanas, caracterizada por el SRIS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica)  y/o falla orgánica.

Fase tardía que dura semanas o meses y se caracteriza por signos sistémicos de inflamación, complicaciones locales y sistémicas, y/o falla orgánica persistente.

La clasificación de Atlanta la define así:

Pancreatitis aguda leve: ausencia de falla orgánica y complicaciones locales o sistémicas. Resuelve durante la primera semana, por lo general no requieren exámenes de imágenes y la mortalidad es muy baja.

Pancreatitis aguda moderadamente grave: presencia de falla orgánica transitoria o complicaciones locales y sistémicas. Puede resolver en las primeras 48 horas (falla orgánica transitoria o colección líquida aguda) sin intervención o requerir atención especializada prolongada (pancreatitis aguda necrotizante estéril sin falla orgánica), resolviendo en la segunda o tercera semana, con morbimortalidad