Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión | 

Enfermedad actual:

Paciente varón de 65 años, consulta por cuadro de 15 días de evolución caracterizado por astenia, hiporexia y episodios de sensación febril.

Al interrogatorio dirigido refiere incontinencia urinaria de mismo tiempo de evolución, debilidad de miembros inferiores de una semana y pérdida de peso de aproximadamente diez kilos en los último 2 meses.

Niega síntomas genitourinarios, gastrointestinales y respiratorios.

Antecedentes personales:

• Internación para estudio de hematuria en el año 2000 en Hospital de Emergencias Clemente Álvarez. Sin más datos.

• Hernioplastia umbilical en año 2011 en Hospital Provincial del Centenario.

• Ex tabaquista de 32 paquetes/año.

• Niega otros hábitos tóxicos y alergias.

• Niega otros antecedentes patológicos, quirúrgicos y traumatológicos  

• Situación de calle.

Antecedentes familiares

Se desconocen.

Examen físico: paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Bradipsíquico. Impresiona regularmente enfermo.

Signos vitales: presión arterial: 95/60mmHg. Frecuencia cardíaca: 94 lpm. Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Temperatura: 36.7ºC. Saturación de O2: 98% (aire ambiente).

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas y reactivas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones ni epistaxis/otorragia. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas con regular estado, lengua central y móvil, mucosas secas, orofaringe rosada y sin lesiones, reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotídeos simétricos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías cervicales ni supra o infraclaviculares. No se palpa tiroides. No se observa hipertrofia parotídea.

Tórax: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones. Espino palpación negativa.

Aparato cardiovascular: no se observan ni palpan latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, no se auscultan soplos, R3 ni R4. Ritmo regular.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento abdominal. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Abdomen: globuloso, sin circulación colateral. Blando, depresible, indoloro sin defensa ni descompresión. Sin hepatomegalia. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión bilateral negativa. Tacto rectal negativo.

Genitales: sonda vesical. Escroto eritematoso con lesiones descamativas costrosas. Pene sin lesiones.

Miembros: hipotrofismo bilateral, disminución de la fuerza y sensibilidad de ambos miembros inferiores, temperatura, movilidad digital y pulsos conservados. Tono muscular conservado. Sin edemas ni deformidad. Homans y Ollow negativos.

Examen Neurológico: glasgow 15/15. Funciones superiores y pares craneales conservados. Coordinación, marcha y equilibrio no se puede evaluar por estado clínico de paciente. Sin signos de irritación meníngea. Sin flapping ni rueda dentada. Hiperreflexia  osteotendinosa de ambos miembros inferiores. Babinski negativo bilateral.

Piel y faneras: palidez generalizada. En región glútea bilateral, se observa placa eritematosa indurada, no fluctuante sin secreción, muy dolorosa a la palpación, que se extiende hasta región dorso lumbar y raíz de muslo derecho.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

• Orina completa (día 0): ámbar, turbia, densidad de 1017, pH 5. Proteinuria 0.47 mg/dl. Hemoglobina 2+. Sedimento: hematíes 3/campo, leucocitos 20/campo, piocitos 2/campo. Gérmenes 4+.

• Electrocardiograma (día 0): ritmo regular, sinusal, FC 75 latidos/minuto, PR 0,08 seg, QRS 0,08 seg, QT 0,40 seg, AQRS -°30. Sin signos de isquemia aguda.

• Radiografía de tórax (día 0): mala técnica. Se evidencia hiperclaridad  basal derecha, no se puede evaluar índice cardiotorácico. Senos costofrénicos impresionan libres. No se observan infiltrados pleuroparenquimatosos. Mediastino inevaluable (figura 1).

• Radiografía de columna lumbar (día 0): Sin fracturas. Signos compatibles con artrosis lumbar (figura 2).

• Tomografía de tórax, abdomen y pelvis con contraste (día 0): Aorta torácica elongada y flexuosa. El análisis del parénquima pulmonar evidencia áreas de consolidación de aspecto pseudonodular en segmentos apicales de lóbulos inferiores, con discreto vidrio esmerilado adyacente y atelectasias laminares. Imagen nodular de aspecto sólido localizada a nivel subpleural del segmento apical del lóbulo superior derecho que mide 18 mm. No se observa engrosamiento o derrame pleural. Fenómenos espondiloartrosicos dorsales. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Formación de aspecto quística renal cortical de 18 mm en región interpolar de riñón derecho. Reticulación de la grasa perirrenal bilateral. No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, ilíacas o inguinales. Marcada distensión del estómago, el cual presenta nivel hidroaéreo y se asocia a contenido líquido de todo el trayecto esofágico, el cual también se encuentra marcadamente dilatado. Aisladas formaciones diverticulares en marco colónico sin signos de complicación actuales. Engrosamiento y aumento de la densidad a nivel de tejidos blandos, en relación a cambios flegmonosos, de región lumbar y glútea derechas, comprometiendo al tejido adiposo y musculo glúteo mayor, sin identificarse francas colecciones. Fenómenos espondiloartrosicos lumbosacros. No se identifican lesiones líticas o blásticas en las estructuras óseas evaluadas (figuras 3, 4 y 5).

Evolución:

Al ingreso presentó episodio de hipotensión que revirtió con fluidoterapia. Presentó además hipoglicemia aislada, por lo que se realizó tratamiento endovenoso. Por sospecha de sepsis con probable origen urinario vs cutáneo se inició tratamiento antibiótico con vancomicina, piperacilina/tazobactam y clindamicina, previa toma de cultivos.

Por presentar asociada debilidad de miembros inferiores, hiperreflexia e incontinencia urinaria y por sospecha de síndrome medular incompleto se solicitó tomografía de tórax, abdomen y pelvis con contraste, la cual no evidenció colecciones ni alteraciones morfológicas dorsolumbares.

El paciente evoluciona normotenso, afebril, con intenso dolor en región glútea derecha y bradipsíquico.

Pendientes:

– RMI de columna dorsolumbar.

– Hemocultivos.

– Urocultivo.

– Ecocardiograma.

Imágenes del caso