Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario
|
Presentación del caso clínico. | Evolución | Enfermedad actual: Comienza hace 25 días con edemas progresivos bilaterales en miembros inferiores. Cinco días después agrega tos con esputo hemoptoico, ortopnea y disnea paroxística nocturna. Consulta en un SAMCO de su localidad y realiza tratamiento antibiótico con amoxicilina/ácido clavulánico y claritromicina durante 10 días y dieta hiposódica, con leve mejoría clínica. Cuatro días previos al ingreso refiere registros febriles diarios de 38-39 ºC, vespertinos, asociados nuevamente a ortopnea y disnea paroxística nocturna, por lo que consultó nuevamente. En dicha institución se realizó electrocardiograma que evidenció taquicardia sinusal, con mala progresión de R desde V1 a V6 y además se realizó ecocardiograma donde como hallazgo se evidenció severa dilatación de cavidades derechas e izquierdas, hipocontractilidad global y fracción de eyección de 30%, por lo que es derivado al Hospital Centenario para evaluación y seguimiento. Al interrogatorio dirigido refiere episodios de sudoración nocturna de 8 meses de evolución. Cabe destacar que el paciente cursó infección leve por Covid-19, con diagnóstico clínico y por nexo epidemiológico recientemente, completando 14 días de aislamiento, con alta epidemiológica 10 días previos al inicio de los síntomas. Antecedentes personales:
Ocupación: estudiante de Educación Física. Antecedentes familiares:
Examen físico: Impresión general: vigil, globalmente orientado. Signos vitales: TA: 110/76 mmHg. FC: 121 lpm. FR: 16 rpm. T: 38ºC. %Sat. O2: 99% (0.21) Cabeza y cuello: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Fosas nasales sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Boca: piezas dentarias completas en buen estado. Orofaringe sin lesiones. Lengua central y móvil. Cuello cilíndrico, Ingurgitación yugular 3/6, sin colapso inspiratorio, simétrico, no se palpan adenopatías. Tórax: diámetro anteroposterior conservado. Aparato cardiovascular: no observo latido patológico, no palpo frémito ni latido patológico. Ritmo cardiaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos, sin R3 ni R4, sin frote pericárdico. Aparato respiratorio: respiración costoabdominal, sin reclutamiento ni tiraje. Murmullo vesicular disminuido medio basal derecho, rales crepitantes medio basales derechos. Excursión de bases conservada. Expansión de bases y vértices conservada. Sonoridad percutoria conservada. Abdomen: blando, depresible, indoloro. Presenta hepatomegalia palpable a 3 cm de reborde costal, levemente doloroso a la palpación. Ruidos hidroaéreos conservados. Sin cicatrices. Puño percusión negativa bilateral. Miembros: tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. No palpo edemas. Neurológico: glasgow 15/15. Pares craneales sensibilidad y motilidad conservadas. Sin foco neurológico motor ni sensitivo aparente. Signos meníngeos negativos. Sin flapping ni rueda dentada. Marcha y equilibrio no evaluadas. Genitales: presenta sonda vesical, pene, escroto, perine y región perianal sin lesiones. Exámenes complementarios: Estudios complementarios previos:
Estudios complementarios actuales: Laboratorios
Evolución: Al ingreso es evaluado por servicio de Cardiología, quienes interpretan el cuadro como insuficiencia cardiaca global descompensada secundaria a miocardiopatía dilatada de diagnóstico reciente. Se decide internación en Unidad Coronaria para monitoreo cardíaco continuo, y se inicia tratamiento con furosemida y enalapril, logrando balances negativos. Se realiza ecocardiograma el que evidencia miocardiopatía dilatada biventricular con severa disfunción sistólica e imagen de trombo móvil en ventrículo derecho, instaurándose tratamiento anticoagulante con enoxaparina y ampicilina sulbactam por la imágen radiólogica en la Rx de tórax. Para mejor caracterización de dicha imagen pulmonar, se realiza angio tomografía y tomografía de tórax con contraste, en donde se la considera compatible con tromboembolismo pulmonar segmentario e infarto pulmonar en lóbulo inferior derecho. El paciente se encuentra estable hemodinámicamente, febril, con buena respuesta al tratamiento diurético y mejoría sintomática. Pendientes:
|
Imágenes del caso
|
