Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión | Evolución |

Enfermedad actual:

Paciente varón de 44 años, en tratamiento antibacilar en fase de consolidación consulta por cuadro de 72 hs de evolución caracterizado por dolor abdominal localizado en flanco derecho y lumbalgia homolateral de tipo continuo, de intensidad 8/10, que cede parcialmente con analgésicos comunes, asociado a disminución del ritmo diurético, orina oscura y náuseas. Por dicho cuadro cursó internación durante 48 hs en otra institución donde se constata al ingreso  insuficiencia renal aguda (creatinina 6.6 mg/dL y urea 139 mg/dL), para el que realizó fluidoterapia y tratamiento diurético, sin respuesta por lo cual se decide su derivación a nuestra institución para evaluación por el Servicio de Nefrología. Al interrogatorio dirigido refiere de una semana de evolución sensación febril, odinofagia, rinorrea serosa por lo cual consulta a centro de salud donde indican tratamiento sintomático con AINES que realiza durante 7 días.

Niega vómitos, diarrea, disuria, tenesmo, alteraciones del chorro miccional, hematuria, erupción cutánea u otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:

  • Tuberculosis pulmonar diagnosticada en diciembre de 2016, realizó tratamiento de primera fase durante 4 meses con Isoniacida, Rifampicina, Etambutol y Pirazinamida. Actualmente en fase de consolidación (26 tomas) con Isoniacida y Rifampicina.

  • Ex tabaquista de 10 cigarrillos/semana desde hace 26 años, abandona el hábito hace 6 meses (52 paquetes/año).

  • Consumo de alcohol ocasional.

  • Adicto a drogas inhalatorias, marihuana desde los 18 años.

  • Niega alergia medicamentosa u otros antecedentes de jerarquía.

Antecedentes familiares:

  • Padre: Fallecido a los 64 años por Cáncer de pulmón. Tuberculosis.

  • Madre: Viva. 60 años, en estudio por insuficiencia renal (sin más datos).

  • Hermanos: 10. Vivos. Sanos.

  • Sobrina: Tuberculosis pulmonar.

Estudios previos:

  • Serologías para HIV, VHB (Enero 2017): No reactivas.

  • VDRL (Enero 2017): No reactiva.

Laboratorio:

Enero

Febrero

Marzo

Hemoglobina (g/dL)

11.7

–

14.3

Hematocrito (%)

36

–

41.6

Glóbulos blancos (cél/mm3)

9280 (N 67%/ L14%)

–

7510 (E 15.20 %)

Plaquetas(cél/mm3)

721000

–

394000

Glicemia (mg/dL)

102

80

101

Uremia (mg/dL)

24

32

57

Creatininemia(mg/dL)

–

0.85

–

Na+ (mEq/l)

144

140

139

K+ (mEq/l)

4.7

3.7

4.9

Cl- (mEq/l)

107

100

100

Bilirrubina total (mg/dL)

0.26

–

0.15

Bilirrubina directa (mg/dL)

0.1

–

0.09

Bilirrubina indirecta (mg/dL)

0.16

–

0.06

GOT (UI/L)

20

20

18

GPT(UI/L)

6

10

10

FAL (UI/L)

109

42

42

GGT(UI/L)

94

45

LDH (UI/L)

473

320

–

  • Esputo para BAAR (Marzo 2017): Negativo. No se observan colonias.

Examen físico:

Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona levemente enfermo.

Signos vitales: Presión arterial: 140/90 mmHg. Frecuencia cardíaca: 75 lpm. Frecuencia respiratoria: 18 rpm. Temperatura: 36.8 ºC. Saturación de O2: 98% (aire ambiente).

Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras claras. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones ni epistaxis/otorragias. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas en regular estado general, lengua central y móvil, mucosas húmedas, orofaringe rosada y sin lesiones, reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No palpo adenopatías cervicales ni supra o infraclaviculares. No se palpa tiroides. No observo hipertrofia parotídea.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.

Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, no  ausculto soplo, R3 ni R4.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular conservado, asociado a roncus aislados.

Abdomen: Plano, sin cicatrices ni signos de circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. No palpo hepatomegalia ni esplenomegalia. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión bilateral negativa.

Genitales: Testículos en bolsa. Pene y escroto sin lesiones ni secreciones.

Miembros: Tono muscular, trofismo, sensibilidad, temperatura, movilidad digital y pulsos conservados. Edema infrapatelar godet (+). Sin adenopatías.

Examen Neurológico: Glasgow 15/15. Funciones superiores y pares craneales conservados. Sensibilidad, motilidad activa y fuerza en cuatro miembros. Coordinación, marcha y equilibrio conservados. Sin signos de irritación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin flapping ni rueda dentada. Respuesta flexora plantar bilateral. Babisnky negativos bilateral.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

DÍA 0

DÍA 1

DÍA 2

DÍA 6

DÍA 10

Hemoglobina (g/dL)

11.9

10.5

10.7

8.4

8.4

Hematocrito (%)

33.3

30.2

31

23.8

24

Glóbulos blancos (cél/mm3)

7400 (E 7%)

6400 (E 2.8%)

7200 (E 3.1%)

8090

7970

Plaquetas(cél/mm3)

91000

93000

133000

373000

600000

Glicemia (mg/dL)

96

79

80

85

80

Uremia (mg/dL)

114

111

119

23

89

Creatininemia(mg/dL)

6.62

7.86

9.46

3.37

9.20

Na+ (mEq/l)

132

134

137

132

131

K+ (mEq/l)

4.1

4

4.7

2.7

4

Cl- (mEq/l)

96

103

108

94

96

Bilirrubina total (mg/dL)

0.5

0.3

–

–

–

Bilirrubina directa (mg/dL)

0.3

0.2

–

–

–

Bilirrubina indirecta (mg/dL)

0.2

0.1

–

–

–

GOT (UI/L)

148

54

–

–

–

GPT(UI/L)

34

–

–

–

FAL (UI/L)

89

71

–

–

–

GGT(UI/L)

–

–

–

–

–

Colinesteresa (UI/L)

–

–

–

–

–

Amilasa (UI/L)

70

46

–

–

–

LDH (UI/L)

–

722

–

–

–

CPK (UI/L)

–

68

–

–

–

Proteínas totales (gr/dL)

–

–

5.9

6.7

–

Albúmina (gr/dL)

–

–

2.3

3.2

–

Calcio (mg/dL)

–

7

6.8

–

–

Fósforo (mg/dL)

–

3.3

4.6

–

–

Magnesio (mg/dL)

–

1.7

1.7

–

–

PH

7.31

7.29

7.26

7.37

7.38

PO2 (mmHg)

34

22.7

28.1

35.8

33.2

EB (mmol/l)

-8.6

-13.8

-13.1

-4.4

-5.3

HCO3 st (mmol/l)

16.7

10.6

12.3

20

20

HCO3 R (mmol/l)

16

10

12

20

19

  • ECG (día 0): Ritmo sinusal, regular. FC: 68 lpm. PR: 0.12 seg. QRS: 0.08 seg. QT 0.40 seg. AQRS: +30°. Sin signos de isquemia aguda ni de arritmias.

  • Orina completa (día 0): Marrón, pH 8, Densidad 1010. Proteinuria ++++ g/L [0.04 – 0.25], Urea urinaria 5 mg/dL [900 – 3000], Creatininuria 2.7 mg/dL [39 – 259], Sodio Urinario 119 mEq/L, Potasio urinario 9.8 mEq/L. Sedimento: Hematíes ++, Leucocitos 1 – 2, Cilindro granulosos 1 por campo.

  • Ecografía abdominal (día 0): Hígado: dimensiones levemente aumentadas, parénquima homogéneo de ecogenicidad normal. Estructuras vasculares y vía biliar intrahepática de diámetros normales. Vesícula: pared regular, de espesor normal, contenido anecoico sin imágenes intraluminales. Colédoco: calibre conservado. Páncreas: impresiona de dimensiones, forma y ecoestructura conservada. Bazo: tamaño normal, y ecoestructura homogénea habitual. Riñón derecho: situación, tamaño y forma conservada. Vía excretora sin dilatación. No se observan imágenes de litiasis, relación cortico medular conservada, parénquima de ecogenicidad aumentada. . Riñón izquierdo: situación, tamaño y forma conservada. Vía excretora sin dilatación. Relación cortico medular conservada, parénquima de ecogenicidad aumentada. Se observa un quiste parapiélico de 28 mm y uno simple de 20 mm en corteza renal. Sin líquido libre.

  • Orina completa (día 2): Color Amarillo, aspecto Opalescente, pH 6.5, Densidad 1007 [ 1015 – 1025 ], Proteinas 4+ g / l [ 0.04 – 0.25 ]. Indice proteina/creatinina en orina 9230.77 mg/gcreat [ 0 – 450 ], Proteinuria 2.40 g / l [ 0.04 – 0.15 ], Urea Urinaria 17900 mg / dl [ 900 – 3000 ], Creatininuria 26.00 mg / dl [ 39 – 259 ] Clearence de creatinina 10 ml/min/1.73 m2, Sodio Urinario 115 mEq / L (FeNa 30%), Potasio Urinario 8.20 mEq / L, Cloro en Orina 112.00 mEq / L. Sedimento: Hemoglobina 4+ [ ND ], Hematíes >20 [ 0 – 2 ], Leucocitos 4-5 [ 0 – 5 ], Células Epiteliales 1-2 [ 0 – 20 ].

  • Sedimento especializado (día 2): Glóbulos blancos 10 – 15 por campo gran aumento, glóbulos rojos eumórficos 2 – 3 por campo de gran aumento, células tubulares 8 – 10 por campo gran aumento, cristales aislados.

  • Radiografía de tórax frente y perfil (día 3): Centrada, inspirada y penetrada de forma adecuada. Índice cardiotorácico conservado. Impresiona ensanchamiento mediastinal. No se observan infiltrados pleuro-parenquimatosos. Senos costo frénicos libres. (FIGURAS 1 Y 2).

  • Laboratorio inmunológico (dia 3) Factor antinuclear (FAN), Anti – DNA nativo, ANCA (Anti Citoplasma de neutrófilo): Negativos

  • Determinación de Parathormona (dia 3): 94 pg / ml [ 15 – 65 ]

  • Determinación 25-Hidroxivitamina D (día 3): 7.56 ng / ml.

Orina completa (día 3): Color Amarrillo claro, aspecto Límpido, pH 6.5, Densidad 1008 [ 1015 – 1025 ], Proteinas 4+ g / l [ 0.04 – 0.25 ] Proteinuria >2.54 g / l [ 0.04 – 0.15 ], Urea Urinaria 21610 mg / dl [ 900 – 3000 ], Creatininuria 35.00 mg / dl [ 39 – 259 ], Sodio Urinario 104 mEq / L (FeNa 24.4 %), Potasio Urinario 9.20 mEq / L, Cloro en Orina 98.00 mEq / L. Sedimento: Hemoglobina 4+ [ ND ], Hematíes Campo cubierto, Leucocitos 7-8 [ 0 – 5 ]. Un cilindro eritrocitario cada 8 campos. Se observan células redondas mononucleares.

  • Serologías para HIV, VHB y VHC (día 4): No reactivas.

  • Eosinófilos en orina (día 4): En un recuento de 300 células se evidencian 2 eosinófilos (0.06%).

  • Ecografía abdominal (día 4): Riñón derecho: situación, tamaño y morfología normales. ECM conservado. Aumento difuso de la ecogenicidad del parénquima renal, no se observan imágenes de litiasis. Riñón izquierdo: situación, tamaño y morfología normales. ECM conservado. Aumento difuso de la ecogenicidad del parénquima renal, no se observan imágenes de litiasis. Vejiga: escasamente replecionada, en su interior se observa una sonda balón tipo Foley.

  • Hemocultivos por dos (día 5): Negativos definitivos.

  • Urocultivo por dos (día 5): Negativos definitivos.

  • Frotis de sangre periférica (día 9): Microhematocrito 40%, Leucocitos 6200 cél/mm3 (NS 50%, E 6%, L 38%, M 6%), Plaquetas 500000 cél/mm3.

  • Orina de 24 hs (día 9): Proteinuria de 24 hs 0.26 gr/24hs [ 0.04 – 0.14 ], Creatininuria 258 mg/24 hs [ 1040 – 2350 ], Urea en orina 1 g/24hs [ 25 – 42.5 ], Sodio Urinario 20 mEq/24hs [ 40 – 220 ], Potasio Urinario 3.22 mEq/24hs [ 25 – 125 ], Diuresis 520 ml/24hs.

  • Perfil lipídico (día 10): Colesterol total 179 mg/dL, HDL 36 mg/dL, LDL 113 mg/dL, TAG 150 mg/dL.

Evolución:

Inicialmente se realiza fluidoterapia y tratamiento con diuréticos a altas dosis. Por presentar progresión de falla renal (Cr 10 mg/dL) y persistir oligúrico a las 24 hs del ingreso se vincula a hemodiálisis. Se interpreta dicha insuficiencia renal de causa intrínseca  y por no presentar una etiología clara (sospecha de nefritis intersticial secundaria a fármacos) con rápida progresión de la misma  se decide la  realización de biopsia renal, pendiente el informe a la fecha. Por otra parte, es evaluado por el Servicio de Infectología y se concuerda suspender Rifampicina y reiniciar tratamiento de fase de consolidación con Isoniacida y Etambutol.

Pendiente:

  • Informe de biopsia renal.

  • Proteinograma por electroforesis sérico.

  • Serologías virales para CMV y VEB.

Anexos:

Figuras 1 y 2. Radiografía de tórax frente y perfil (día 3): Centrada, inspirada y penetrada de forma adecuada. Índice cardiotorácico conservado. Impresiona ensanchamiento mediastinal. No se observan infiltrados pleuro parenquimatosos. Senos costo frénicos libres.

Imágenes del caso