Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:

Comienza tres días antes del ingreso con dolor abdominal generalizado a predominio de fosa ilíaca derecha, de carácter continuo e intensidad progresiva, que cede parcialmente con antiinflamatorios no esteroideos y se asocia a 3 deposiciones diarreicas no disentéricas.

Es evaluada por un médico en su domicilio quien le indica diclofenac y dexametasona por vía intramuscular con mejoría clínica.  Veinticuatro horas después presenta reagudización del dolor abdominal y agrega palidez mucocutánea por lo que es traída a nuestro efector. 

En la Guardia Externa se interpreta el cuadro como abdomen agudo quirúrgico siendo asistida por los servicios de Cirugía General y Ginecología.

Antecedentes personales: 

    • Hemangioma en miembro superior derecho con 3 intervenciones quirúrgicas a los 2, 5 y 6 años de edad. 
    • Niega otro antecedente patológico.

Antecedentes familiares:

    • Tía materna y prima con trastorno hemorragíparo no filiado.

Examen físico:

Impresión general: lúcida, en regular estado general.

Signos vitales: TA 90/60 mmHg, FC 130 lpm, FR 20 rpm, T° 36.5ºC, SatO2 99%  

Piel: rosada, edema y estigma de circulación venosa superficial en miembro superior derecho y tórax, con cicatrices de intervenciones quirúrgicas previas. (Figuras 1, 2 y 3)

Sistema ganglionar: no palpo adenopatías.

Cabeza:

Ojos: conjuntivas pálidas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas.

Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos.

Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central y móvil.

Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones.

Cuello: cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías. Sin ingurgitación yugular.

Tronco:

Columna: sonora, indolora.

Puño-percusión: negativa bilateral.

Edema sacro: ausente.

Tórax:

Aparato Respiratorio

Inspección: buena mecánica ventilatoria, sin reclutamiento ni tiraje.

Palpación: expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservada.

Percusión: sonoridad conservada.

Auscultación: murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Región Precordial:

Inspección: no se observa latido patológico

Palpación: no se palpan frémito ni latido patológico

Auscultación: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos.

Abdomen y genitourinario:

Inspección: plano, sin estigmas de circulación colateral.

Palpación: tenso, depresible, doloroso a la palpación generalizada, con dolor y defensa a la descompresión de fosa iliaca derecha.

Percusión: timpánico.

Auscultación: ruidos hidroaéreos conservados

Neurológico:

Funciones cognitivas superiores: conservados. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Tono muscular: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: conservada. Sin flapping ni rueda dentada.  Sin signos meníngeos.

Extremidades:

Superiores: edema sin godet que abarca el miembro superior derecho en su totalidad y expande hacia el tórax, palidez marcada, frialdad, presencia de hematomas y equimosis múltiples, pulso periférico débil y ligera acrocianosis. Fuerza disminuida, dolor a la movilidad activa. Miembro superior izquierdo sin alteraciones.

Inferiores: Tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas. Acceso venoso central femoral derecho.

Región Perineal: no se evalúa

Exámenes Complementarios:

Laboratorio: 

día 0

día 1

día 2 (8 hs)

día 2 (20hs)

día 3

día 4

día 5

día 7

Hemoglobina (g/dL)

10.3

7.2

6.5

5.7

4.5

7

8.3

8.7

Hematocrito (%)

31

21

19

17

14

21

25

26

Glóbulos blancos (/mm)

12810

7370

11870

9050

6070

6150

6630

11780

Neutrófilos (%)

–

–

–

84

–

78

70

Eosinófilos (%)

–

–

–

0

–

10

13

Basófilos (%)

–

–

–

0

–

0

0

Linfocitos (%)

–

–

–

7

–

6

10

Monocitos (%)

–

–

–

10

–

5

6

Plaquetas (/mm)

200000

150000

156000

91000

72000

100000

78000

140000

Volumen plaquetario

9.9

11.2

10.7

10.4

10.8

11.1

11.7

11.2

Glicemia (mg/dl)

214

–

188

113

102

98

87

76

Urea (mg/dl)

48

–

58

50

36

13

17

15

Creatinina (mg/dl)

0.74

–

0.66

0.63

0.59

0.32

0.47

0.45

Sodio (mEq/l)

139

–

133

141

139

140

138

137

Potasio (mEq/I)

4.64

–

4.08

4.15

3.53

3.07

4.13

4.08

Cloro (mEq/l)

100

–

100

109

106

107

106

103

pH

–

–

7.22

7.41

7.45

7.42

7.41

pCO2 (mmHg)

–

–

35.6

36.6

34.2

38.3

32.2

pO2 (mmHg)

–

–

311

107.8

122

69

61.3

Exceso de base (mmol/L)

–

–

-11.9

-1.6

-0.8

0

-3.8

HCO3 (mmol/L)

–

–

14.5

22.9

23.3

24.4

20.3

SatO2 (%)

–

–

99

98.1

98

97

99

Ácido láctico (mmol/L)

–

–

6.70

1.05

0.92

1.20

1.48

Bilirrubina total (mg/dL)

1.44

–

1.03

1

TGO (UI/L)

13

–

24

28

TGP (UI/L)

8

–

15

31

FAL (UI/L)

86

–

40

67

GGT (UI/L)

9

–

16

41

Colinesterasa sérica (UI/L)

5591

–

3251

3524

Amilasa (UI/L)

62

–

155


Proteínas totales (g/dL)

6.6

–





Albúmina (g/dL)

4.6

–





VES (mm/1° hora)

4

–


2

2

PCR (mg/L)

0.8

–


59.9

89

TP (seg)

–

–

12.7

15.3

16.7

11.6

11.5

12.1

KPTT (seg)

–

–

22

36

92

25

24

24

Tiempo de trombina (seg)

–

–

–

–

–

15.4

–

19

Fibrinógeno (mg/dl)

–

–

130

112

91

168

82

Dímero D (ng/ml)

–

–

–

–

–

8600

–

73707

  • PCR para SARS cov 2 (Día 0): negativo

  • Electrocardiograma 12 derivaciones (Día 0): mala técnica. Impresiona sin arritmias y alteraciones agudas.

  • Radiografía de tórax (Día 0) (Figura 4): sin radiopacidades pleuroparenquimatosas. Senos costofrénicos libres. Índice cardiotorácico conservado. Superposición de partes blandas.

  • Radiografía de abdomen de pie (Día 0) (Figura 5): no se visualizan niveles hidroaéreos. 

  • Tomografía de abdomen y pelvis con contraste EV (Día 0) (Figuras 6 y 7): se observa en topografía anexial derecha lesión ocupante de espacio, hipodensa (25 UH), de contenido líquido, paredes realzadas y bordes bien definidos. Mide 35 mm de DAP x 37 mm de DL, visualizándose zonas lineales de mayor densidad en sus contornos, e ingurgitación de vasos ováricos adyacentes. Se acompaña de abundante líquido libre abdomino-pelviano perihepático, periesplénico, interasas y en FSD, de moderada densidad (60 UH) alternando con áreas de mayor densidad perilesionales obligando a descartar contenido hemorrágico (hemoperitoneo). 

  • Orina completa (Día 0): ámbar opalescente, densidad 1031, pH 5, proteinuria 0.35 (g/l) , glucosuria 0.39, cetonuria 2+, hematíes 2 x campo de 400x, leucocitos 10 x campo de 400x, piocitos aislados, células epiteliales 30 x campo de 400x Observaciones: gérmenes. Test de embarazo negativo.

  • Alfa feto proteina (Día 0): 1.16 ng/ml

  • Gonadotrofina coriónica humana (Día 0):