Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual: 

Comienza hace 5 días con registros febriles diarios. A las 24 horas agrega lesiones cutáneas en región glútea, dolorosas, maculares, eritematosas, que desaparecen a la vitro presión y que luego  se extienden  a región dorsal por lo que consulta. No refiere otros síntomas acompañantes. 

Es de destacar que el paciente tiene desde el año  2009  diagnóstico de una leucemia mieloide crónica y que actualmente está en tratamiento con dasatinib con una dosis de  100 mg día.

Antecedentes personales: 

    • Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina.
    • Hipertensión arterial esencial en tratamiento con enalapril.
    • Insuficiencia renal crónica, no vinculado a hemodiálisis.
    • Peritonitis apendicular, no recuerda el año.
    • Obesidad.
    • Internación en Enero del 2019 por herpes zoster en región sacra asociado a infección de piel y partes blandas, por lo que realizó tratamiento antibiótico con ampicilina-sulbactam y clindamicina por 14   días y aciclovir durante 7 días. 
    • Internación en abril del 2019 por infección de piel y partes blandas en región glútea por lo que realizó similar esquema antibiótico con evolución favorable.
    • Ex tabaquista de 30 paquetes año. Abandonó el hábito en 2010. 
    • Niega otros hábitos tóxicos o alergias medicamentosas.

Antecedentes familiares:

    • No refiere antecedentes familiares de relevancia.

Examen físico:

Impresión general: paciente lúcido, buen estado general.

Signos vitales: TA 130/7O mmHg, FC 88 lpm, FR 18 rpm, T° 36.2 ºC, SatO2 95 %,  Hemoglucotest  105 mg/dL 

Piel: placas eritematosas, brillantes,  desde región central del dorso hasta cara interna de muslo derecho, homogéneas, de bordes difusos, no descamativas , con hiperestesia cutánea y  aumento de la temperatura local, que desaparecen a la vitro presión. En región lumbar baja presenta otras lesiones levemente hiperpigmentadas, nos descamativas sin hiperestesia cutánea e indoloras. Sistema ganglionar: no se palpan adenopatías.

Cabeza: normocéfalo.

Ojos: hemorragia subconjuntival en ojo izquierdo, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis

Cavidad bucal: Mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central y móvil. Conducto auditivo externo: permeables sin secreciones.

Cuello: cilíndrico, simétrico, sin adenopatías.

Tronco: presenta en región dorso- lumbar lesiones previamente descriptas. (Ver anexo imagen 1)

Columna: sonora sin desviaciones indolora. Puño-percusión: negativa bilateral.

Tórax:

Aparato Respiratorio: buena mecánica ventilatoria, vibraciones vocales conservadas. Excursión de bases conservadas. Expansión de bases y vértices conservada, sonoridad conservada, murmullo vesicular disminuido generalizado.

Región Precordial: No observo latido patológico, no palpo frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos sin soplos ni R3 y R4. 

Abdomen y genitourinario: globuloso, cicatriz en fosa iliaca derecha, sin signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando depresible indoloro a la palpación, sin defensa ni dolor a la descompresión. No palpo hepatomegalia ni esplenomegalia. Timpanismo conservado. 

Neurológico: funciones cognitivas superiores conservadas. Pares craneales conservados. Motilidad Activa tono y trofismo conservados. Reflejos osteotendinosos y cutáneo-abdominales conservados. Babinsky, Hoffman negativos. Marcha conservada Pruebas cerebelosas conservadas. Sensibilidad táctil y termoalgésica  conservadas; vibratoria, no se realiza por falta de elementos.

Extremidades: superiores: tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados.  Pulsos conservados. Sin edema. Inferiores: presenta lesiones en glúteos izquierdo previamente mencionadas. (ver anexo imagen 2) Tono y trofismo  fuerza y sensibilidad conservados.  Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Homans y Ollows negativos.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

Dia 0

Dia 1

Hemoglobina (g/dL)

14.4

13.3

Hematocrito (%)

42

39

Glóbulos blancos (/mm)

11970

10020

      Neutrofilos

    –

76

      Eosinofilos 

    –

1

      Linfocitos

    –

15

      Monocitos

    –

7

Plaquetas (/mm)

226000

210000

Glicemia (mg/dl)

114

138

Urea (mg/dl)

60

72

Creatinina (mg/dl)

1.9

2.0

Sodio (mEq/l)

129

138

Potasio (mEq/I)

3.90

4.81

Cloro (mEq/l)

90

101

VES (mm/1° hora)

56

–

PCR (mg/L)

126

–

pH

7.39

–

pCO2 (mmHg)

35.7

–

pO2 (mmHg)

32.3

–

Exceso de base (mmol/L)

-2.8

–

HCO3 (mmol/L)

22

–

Ácido láctico

2.23

–

Bilirrubina total (mg/dL)

0.61

–

TGO (UI/L)

23

–

TGP (UI/L)

19

–

FAL (UI/L)

54

–

GGT (UI/L)

56

–

Amilasa (UI/L)

59

–

CPK (UI/L)

88

–

LDH (UI/L)

270

–

TP (seg)

10.8

–

KPTT (seg)

24

–

Ferritina

1375

–

Dosaje Dimero D

272

–

  • Radiografía de tórax (día 0): rotada, sin radiopacidades parenquimatosas. Sacos costofrénicos libres. (ver anexo imagen 3 y 4)

  • Ecografía de partes blandas (día 0): región testicular glútea y dorsal con transductor de alta frecuencia, no observándose imágenes significativas por esta metodología. 

  • Ecografía testicular (día 0): hidrocele moderada bilateral.

  • Orina con índices urinarios (día 1): color naranja, límpido, densidad 1021. Ph 5. Proteinuria 0.66. hemoglobinuria 2+, hematíes urinarios 5, leucocitos 2, sin piocitos. Escasos gérmenes y cristales de ácido úrico. Sodio 40 mEq/dl, potasio 17,59 mEq/dl, cloro 15 mEq/dl. Urea 1957 mg/dl, creatinina 184.63 mg/dl. Índice proteinuria- creatininuria: 357.5. 

  • Excreción fraccional de sodio: 0.31 %.

  • PCR SARS-COV 2: no detectable.

Evolución: 

Por las características de las lesiones cutáneas se interpretan las lesiones cutáneas secundarias a infección de piel y partes blandas por lo que se inicia tratamiento con ampicilina sulbactam y clindamicina, previa toma de hemocultivos. Al agregar veinticuatro después nuevas placas eritematosas y  dolorosas a nivel de cara interna de muslo derecho (ver anexo imagen 5 y 6) se decide biopsiar las lesiones y suspender   el tratamiento antibiótico.

Estudios complementarios pendientes:

  • Hemocultivos.

  • Biopsias cutáneas.

  • Laboratorio inmunológico (FAN, anti ADN, FR y complemento).

Imágenes del caso