Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión |

Enfermedad actual:

Comienza con cuadro de 6 hs de evolución caracterizado por dolor torácico retro-esternal, de intensidad 10/10, de carácter opresivo, que interrumpe el descanso nocturno, no irradia ni se acompaña de síntomas neurovegetativos y cede parcialmente ante la inclinación del tronco hacia adelante y con la ingesta de AINES. Asociado presenta, de 15 días de evolución diarrea acuosa no disenteriforme, dos a tres episodios por día, posterior a realización de quimioterapia (R-DHAP) por un linfoma no Hodgkin diagnosticado seis meses antes.

Antecedentes personales:

Mujer trans. Antecedentes de hormonización para modificar el cuerpo en función de la identidad de género autopercibida.
Hipertensión arterial diagnosticada en 2017.
Angina inestable diagnosticada en 2017. Sin más datos.
Diabetes mellitus tipo II diagnosticada en 2021.
Dislipemia diagnosticada en 2021.
Episodio de herpes zóster en enero del 2021, sin más datos.
Linfoma no Hodgkin de células del manto diagnosticado en abril de 2021 en tratamiento quimioterápico con esquema R-CHOP y R-DHAP, asociado a nefropatía membranosa secundaria al mismo, en hemodiálisis transitoria (de mayo a agosto 2021). Presentó como complicación trombosis de venas segmentarias superior y media de riñón izquierdo.
Internación programada en mayo de 2021 para realización de quimioterapia. Presentó como complicación reagudización de insuficiencia renal crónica con requerimiento de hemodiálisis de urgencia, quedando vinculada a hemodiálisis trisemanal y hemorragia digestiva alta, en probable relación con gastropatía urémica.
Internación en octubre de 2021 por cuadro de insuficiencia cardiaca descompensada a predominio derecho, secundaria a transgresión alimentaria con buena respuesta a balances negativos.
Antecedentes familiares: madre fallecida de cáncer. Sin más datos.
Hábitos: tabaquista de 20 cigarrillos/día desde los 18 años, abandonó en enero del 2021. Etilista ocasional.
Niega alergias medicamentosas.
Medicación habitual: atorvastatina 20mg por día, carvedilol 12.5mg cada 12 horas, amlodipina 10mg por día, furosemida 40mg por día, allopurinol 150mg por día, complejo vitamina B un comprimido diario, ácido fólico 10mg por día, eritropoyetina 12000U semanales, omeprazol 20mg por día.

Examen físico:

Signos vitales: TA: 130/80 mmHg. FC: 95. FR: 18 rpm. T°36 °C.

Piel: sin lesiones.

Cabeza y cuello: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central y móvil. Cuello cilíndrico, simétrico. Sin ingurgitación yugular.

Tórax: diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora.

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. Latido apexiano en 5to espacio intercostal, línea hemiclavicular izquierda. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. No se auscultan soplos. No se ausculta frote pericárdico. Sin R3-R4.

Aparato respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservada. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Abdomen: plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre. Ruidos hidroaéreos conservados. No ausculto soplos.

Miembros: tono, trofismo, movilidad y temperatura conservados en los cuatro miembros. Pulsos conservados y simétricos. Sin edemas.

Neurológico: Lúcida. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.

Exámenes complementarios:

LABORATORIO	Día 0	Día 5	Día 9	Día 11
Hemoglobina (g/dl)	9	7.9	7.5	7.6
Hematocrito (%)	25	23	22	22
Leucocitos (cel/mm3)	130	5210	12350	10880
Plaquetas (cel/mm3)	4000	7000	–	–
Glicemia (mg/dl)	93	95	82	89
Uremia (mg/dl)	182	94	80	69
Creatininemia (mg/dl)	11.05	4.19	3.19	2.45
pH	7.22	7.40	–	–
pCO2 (mmHg)	32.4	35.1	–	–
Exceso de base (mmol/lt)	-13.4	-2.6	–	–
HCO3- (mmol/lt)	13.1	21.7	–	–
Ácido láctico plasmático(mmol/lt)	1.05	1.04	–	–
Calcemia (mg/dl)	6.3	7.3	–	7.0
Fosfatemia (mg/dl)	10.1	3.7	–	1.8
Magnesemia (mg/dl)	1.6	1.9	–	1.6
Natremia (mEq/l)	128	133	138	138
Potasemia (mEq/l)	2.63	3.48	2.63	2.34
Cloremia (mEq/l)	89	95	100	99
TP (segundos)	11		12.4	–
KPTT (segundos)	24		34	–
VES	40	>150	14	13
PCR	114.2	133	24.2	14.8

FSP	Día 1	Día 4	Día 7	Día 10
Microhematocrito (%)	22	25	26	21
Leucocitos (cel/mm3)	300	1260	NS:72%	11760	NS:90%	10500	NS:70%
L: 12%	L: 8%	L: 20%
M:10%	M: -%	M: 10%
Plaquetas (cel/mm3)	22.000	15.000	66.300	100.000

1er Troponina T US: 0.083ng/ml

2da Troponina T US: 0.121ng/ml

ECG:

25/10/21: ritmo sinusal, 95 lpm, PR 0.12 QRS 0.08 Qtc 0.40 AQRS +30° Sobrecarga de ventrículo izquierdo.
27/10/21: ritmo sinusal, 90 lpm, AQRS +30° Sobrecarga de ventrículo izquierdo. Supradesnivel difuso del ST con concavidad superior.
28/10/21: ritmo de FAARV.

Ecocardiograma (26/10/21): Ventrículo izquierdo de dimensiones normales. Hipocinesia inferolateral leve. Movimiento anormal del septum interventricular. Función sistólica del ventrículo izquierdo global conservada (FEY 55%). Aurícula izquierda de dimensiones normales. Ventrículo derecho de dimensiones normales, índices de función sistólica conservados. Aurícula derecha de dimensiones normales. Ecogramas valvulares sin alteraciones. Apertura y cierre normales. La válvula aórtica es trivalvar. Raíz aórtica de dimensiones normales. Pericardio sin alteraciones, sin derrame. Vena cava inferior de dimensiones normales con colapso inspiratorio conservado.
Orina completa con ionograma urinario (26/10/21): amarillo, límpido, densidad 1013, pH 5, proteinuria 1.07, cetonuria negativa, pigmentos biliares negativos, hematíes 30 por campo, leucocitos 5 por campo, hemoglobinuria ++++.

Na 30meq/lt, K 11meq/lt, Cl 32meq/lt, Urea 722mg/dl, Creatinina 178mg/dl.

RX Tórax: (28/10/21): técnica inadecuada. Índice cardiotorácico aumentado. Radiopacidad paracardiaca derecha, heterogénea, con senos costofrénicos que impresionan libres. (Anexo imagen 1).
TAC de cráneo (27/10/21): No se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. No se observan alteraciones densitométricas del parénquima cerebral actuales. No se identifican refuerzos patológicos luego de la administración de contraste E.V. Sistema ventricular presenta forma y tamaño conservado. Línea media centrada. En la fosa posterior, el 4° ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal de tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres.
RMI de cráneo (29/10/21): luego de la administración de contraste E.V se visualiza refuerzo paquimeningeo supratentorial difuso, lineal y homogéneo que se sugiere correlacionar con instrumentaciones y cuadro clínico no descartándose etiología inflamatorio-infecciosa. (Anexo imagen 2).

Se observa a nivel de la cabeza del núcleo caudado derecho una imagen puntiforme hiperintensa en secuencias ponderadas en T2, sin aparente refuerzo posterior a la administración de contraste E.V que presenta restricción en difusión con caída de señal en el mapa de ADC compatible con lesión vascular isquémica aguda, sin poder descartar proceso inflamatorio-infeccioso incipiente. (Anexo imagen 3 y 4)

El sistema ventricular supratentorial es de forma, tamaño y situación normales.

Se identifican múltiples imágenes focales, hiperintensas en secuencias ponderadas en T2, hipointensa en secuencia T1 a nivel de sustancia blanca periventricular, coronas radiadas y periatrial derecha en relación a lesiones secuelares. (Anexo imagen 5).

Depósitos minerales en núcleos lenticulares y dentados.

Se evidencian depósitos puntiformes de hemosiderina a nivel de unión gris-blanca temporal derecha y región opercular homolateral.

En la fosa posterior el 4° ventrículo es de forma, tamaño y situación normales. El tronco encefálico no mostró alteraciones.

Punción lumbar: (03/11/21): V.D.R.L no reactiva. Aspecto límpido. Glucorraquia 0.50g/lt, proteinorraquia 0.29g/lt, reacción de Pandy negativa, recuento total de elementos 2/mm3, tinta china negativo.

Evolución:

Ingresa a unidad coronaria por dolor torácico con sospecha de miopericarditis aguda asociada a pancitopenia con neutropenia afebril por lo que se inició tratamiento con filgrastim. Además, por presentar reagudización de insuficiencia renal crónica se vincula a hemodiálisis el día 2.

Posteriormente presentó como complicación una retención aguda de orina con requerimiento de sondaje vesical que se complicó con una lesión uretral (falsa vía) por lo que se realizó talla vesical.

Hacia el día 3 evoluciona con registros hipotensivos e hipoglucémicos por lo que se toman hemocultivos y se inicia esquema antibiótico empírico con vancomicina y meropenem, con rescate posterior de Alcaligenes piechaudii completando tratamiento dirigido con meropenem por 7 días. Agrega como complicación una fibrilación auricular de alta respuesta ventricular por lo que se indica tratamiento con beta-bloqueantes para control de frecuencia.

El cuarto día de internación se evidencia al examen físico una paresia facio-braquio-crural izquierda +4/5, con RMI que informa imagen puntiforme e hiperintensa a nivel de la cabeza del núcleo caudado derecho compatible con lesión vascular isquémica aguda. Se inicia tratamiento con estatinas. Tratamiento antiagregante expectante por plaquetopenia.

Pendientes:

Coprocultivo.

Evaluar antiagregación y anticoagulación.

Descenso de corticoides.

Imágenes del caso