Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico.

ENFERMEDAD ACTUAL: 

Comienza hace 6 meses con disnea, clase funcional II-III, asociada a tos con expectoración mucosa. De 48 horas de evolución refiere progresión de disnea habitual a clase funcional IV. No refiere fiebre ni otros síntomas respiratorios. 

Por este motivo, consulta a un centro de salud, donde agrega en el transcurso de la consulta, dolor retroesternal de intensidad moderada, con irradiación a brazo izquierdo, que exacerba a la palpación y movimientos. Ante este cuadro, se decide la derivación a nuestro efector.

ANTECEDENTES PERSONALES Y HÁBITOS:

    • Epilepsia diagnosticada en la infancia
    • Presunto Infarto agudo de miocardio, en 1990, con internación en UTI del Hospital Provincial, sin otros datos.
    • Herida de arma de fuego en cráneo en 1991, sin otros datos.
    • Sospecha de EPOC en 2013 por sintomatología, sin espirometría, en tratamiento irregular, sin controles habituales.
    • Infección por VIH, diagnosticado en 2013, en contexto de campaña de donación de sangre, en tratamiento irregular, con seguimiento en el Hospital Alberdi. Último recuento de linfocitos T CD4 de 282 cél/ml, con una Carga viral de 139.808 copias del 14/06/21.
    • Infección por Virus de Hepatitis B, diagnosticado en 2013, sin tratamiento.
    • Herpes Zoster, diagnosticado en 2021, no recuerda tratamiento, sin otros datos.
    • Trastorno de ansiedad, diagnosticado en 2021, con seguimiento en Hospital Alberdi.
    • Múltiples internaciones por patología pulmonar en Hospital Alberdi, sin otros datos. 
    • Tabaquista de 150 paquetes/año. Durante el último año refiere disminución del consumo. Etilista ocasional.
    • Niega alergias. 
    • Medicación habitual: valproato de magnesio 800 mg/día, paroxetina 20 mg/día, clonazepam 2 mg/día, levomepromazina 25 mg/día, salbutamol a demanda, budesonide a demanda. dolutegravir 50 mg/día, lamivudina 300 mg/día y tenofovir 300 mg/día. Refiere abandono de medicación cardiológica hace 2 años, y realizar el resto de sus tratamientos de manera irregular. 
    • Ocupación: trabajos informales, “changarín”.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

    • Madre: diabética hipertensa, fallecida a los 70 años por cardiopatía no especificada.
    • Padre: diabético hipertenso, fallecido a los 71 años por cardiopatía no especificada.
    • Hermanos: 11 hermanos, refiere una hermana fallecida a los 50 años por causa cardíaca. Refiere pero no puede precisar, que algunos de sus hermanos presentan diabetes e hipertensión, sin más datos.
    • Hijos: 8 hijos, refiere que su hija menor es VIH positiva adquirido por transmisión vertical. Actualmente en tratamiento antirretroviral. No refiere otros antecedentes de jerarquía.

EXAMEN FÍSICO:

    • Impresión general: buen estado general. 
    • Signos vitales: TA 100/70 mmHg, FC 85 lpm, FR 28 rpm, T° 36.5 ºC, SatO2 84% a 0.21, 98% con cánula nasal con oxígeno a bajo flujo.
    • Piel: piel rosada, sin cicatrices, múltiples tatuajes.
    • Sistema ganglionar: sin adenopatías.
    • Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
    • Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides.  Ingurgitación yugular 4/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
    • Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones.  Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
    • Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular izquierdo disminuido, rales crepitantes basales derechos. 
    • Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
    • Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible con dolor difuso a la palpación, sin defensa ni descompresión. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados. 
    • Neurológico: Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: no evaluados. Reflejos cutáneo-abdominales: no evaluados. Babinsky, Hoffman: no evaluado. Marcha: no evaluada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
    • Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados.  Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.

Región Perineal y genital: presenta fístula perianal con secreción serosa, y condiloma anal de 3cm x 2cm.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

Laboratorio: 

Día 0

Dia 7

Hemoglobina (g/dL)

13.4

14

Hematocrito (%)

41

44

VCM (fl)

100.2

100.5

HCM (pg)

32.5

32.3

CHCM (g/dl)

32.4

32.1

Glóbulos blancos (/mm)

8.280

7.100

Plaquetas (/mm)

208.000

265.000

TP (seg)

11.7

–

KPTT (seg)

28.0

–

Glicemia (mg/dl)

108

102

Urea (mg/dl)

33

52

Creatinina (mg/dl)

0.91

1.24

Sodio (mEq/l)

140

140

Potasio (mEq/I)

5.05

4.16

Cloro (mEq/l)

100

100

Bilirrubina total (mg/dL)

0.65

–

TGO (UI/L)

12

–

TGP (UI/L)

13

–

FAL (UI/L)

125

–

GGT (UI/L)

45

–

CPK (UI/L)

113

266

LDH (UI/L)

132

137

VES (mm/1° hora)

31

54

PCR (mg/L)

54

1.5

Calcio (mg/dL)

7.5

–

Fósforo (mg/dL)

2.6

–

Magnesio (mg/dL)

1.6

–

pH

7.36

7.36

pCO2 (mmHg)

50.7

54.5

pO2 (mmHg)

61.0

74.3

Exceso de base (mmol/L)

2.4

3.5

HCO3 (mmol/L)

28.6

30.4

SatO2 (%)

94.3

96

Ácido láctico (mmol/L)

1.50

2.59

NT- pro BNP plasmático (pg/ml)

79

–

Troponina T US (ng/ml)

0.10

–

Dimero D (ng/ml)

22

–

  • Electrocardiograma (Día 0): ritmo sinusal, FC 100 lpm, eje cardíaco +60°,  intervalo PR 0.16 seg, segmento QRS 0.08 seg, intervalo QTc 0.46 seg.

  • PCR para SARS-Cov2 (Día 0): no reactivo.

  • Radiografía de tórax (Día 0): rotada, índice cardiotorácico impresiona conservado, senos costofrénicos libres. Radiopacidades pleuroparenquimatosas heterogéneas difusas bilaterales.  ANEXO 1.

  • Tomografía de tórax (Día 0): la porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. Mediastino de características normales. El análisis del parénquima pulmonar pone en evidencia la presencia de patrón en mosaico en forma bilateral, en probable relación a áreas de atrapamiento aéreo, asociado a áreas en vidrio esmerilado con discreto patrón micronodular bilateral, a predominio de LM. Engrosamiento de manguito peribronquial. Hallazgos que obligan descartar proceso inflamatorio-infeccioso asociado, correlacionar clínicamente. Tractos fibro retráctiles subpleurales bilaterales. Estructura ganglionares precarinales, laterotraqueales y prevasculares, que no superan el rango megálico. No se observa derrame pleural. Cambios degenerativos en la columna dorsal. Las porciones visualizadas del hígado, el bazo y las glándulas adrenales son normales. ANEXO 2.

  • Test rápido de CD4+ (Día 0): 67 cél/ml.

  • Hemocultivos x 2 (Día 1): negativos.

  • Dosaje de ácido fólico (Día 1): 9.29 ng/ml. 

  • Dosaje de vitamina B12 (Día 1): 195 pg/ml

  • Serologías para VHB y VHC (Día 2):

VHB antígeno de superficie: reactivo,

VHB anticuerpos anti antígeno de superficie: