Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico. | Discusión | Enfermedad actual: Paciente de 67 años, sin antecedentes patológicos conocidos, consulta por cuadro de 14 días de evolución caracterizado por lesión eritematosa en miembro inferior izquierdo, asociado a dolor y diferencia de diámetro respecto al contralateral. Al interrogatorio niega fiebre, síntomas urinarios, respiratorios, gastrointestinales y pérdida de peso o apetito. Refiere aparición de lesiones cutáneas en zonas foto-expuestas, tipo eritematoescamosas de un mes de evolución. Antecedentes personales:
Antecedentes familiares:
Examen físico: Paciente lúcido. Impresiona moderadamente enfermo. Signos vitales: Presión arterial: 140/80 mmHg. Frecuencia cardíaca: 85 lpm. Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Temperatura: 36ºC. Saturación de O2: 97% (aire ambiente). Cabeza y cuello: Normocéfalo. Ojos: conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados, indoloros. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones, epistaxis u otorragia. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas en regular estado, lengua central y móvil, mucosas semihúmedas, orofaringe sin lesiones. Cuello: cilíndrico, pulsos carotideos simétricos, sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías. Se observa en cuero cabelludo, ambos pabellones y lóbulos auriculares, placas hiperqueratósicas, con implantación capilar conservada. (IMAGEN 1 y 2) Tórax: simétrico, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora. Espinopalpación negativa. Se observa en tórax anterior lesión eritematosa descamativa. (IMAGEN 3) Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. Ruidos cardíacos normofoéticos, no se ausculta R3 ni R4. Ritmo regular. Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje supraclavicular ni reclutamiento de músculos abdominales. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados. Abdomen: Plano. Sin cicatrices. Blando, depresible, indoloro. Timpanismo conservado. Sin ni esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión lumbar bilateral negativa. Examen Neurológico: Orientado globalmente. Sin foco motor ni sensitivo. Pares craneales conservados. Nistagmo negativo. Sin signos meníngeos. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin signos de encefalopatía. Babinski bilateral negativo. Marcha y equilibro conservados. Miembros: Tono, trofismo, fuerza, pulsos conservados. Aumento de temperatura local y de diámetro de miembro inferior izquierdo a nivel infrapatelar, de aproximadamente 2 cm, edema godet (+), Homans y Ollow positivo homolateral. (IMAGEN 4) Genitales: testículos en bolsa, escroto sin lesiones, pene sin lesiones ni secreciones. Exámenes complementarios: Laboratorio:
Evolución: Inicialmente se realiza ecografía por compresión de miembros inferiores, que no informa hallazgos compatibles con trombosis venosa profunda, por lo que se interpreta el cuadro como infección de piel y partes blandas a nivel de pierna izquierda, comenzando tratamiento antibiótico empírico con ampicilina-sulbactam y clindamicina. Realizando profilaxis con heparina sódica. Hacia el día 3 de internación, por mala evolución clínica, se decide comenzar con enoxaparina a dosis terapéuticas de forma empírica. Se obtiene nuevo laboratorio con anemia, de características microcítica e hipocrómica, con perfil metabólico del hierro compatible con ferropenia, comenzando con aportes de hierro, ácido fólico y complejo vitamínico B. Se planifica realización de videoendoscopía digestiva alta y colonoscopia. Por presencia de dermatosis hiperqueratósica y eritemato-escamosas en zonas fotoexpuestas, se toman biopsias de ambas lesiones y se solicitan serologías para HIV. Hacia el día 4 de internación, presenta episodio de disnea súbita con desaturación y rales crepitantes bibasales, asociado a hipertensión arterial y fiebre. Se interpreta cuadro como probable tromboembolismo pulmonar asociado a signos de sobrecarga, por lo que se inicia tratamiento con furosemida y se cambia antibióticoterapia a vancomicina, piperacilina-tazobactam, continuando con clindamicina. Actualmente evoluciona normotenso y afebril, con mejoría del edema en miembro inferior izquierdo. Pendientes:
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Imágenes del caso
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