Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario
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Discusión del caso clínico. | Presentación | Como objetivos de esta discusión me propongo:
Se define a la cirrosis como la alteración difusa de la arquitectura hepática por fibrosis masiva dada por la reparación mantenida del tejido, secundaria a una lesión necroinflamatoria. La fibrosis hepática avanzada altera la microcirculación produciendo áreas de isquemia y desarrollo posterior de nódulos de regeneración. Se la considera la fase más avanzada de la mayoría de las enfermedades crónicas del hígado. Clínicamente se puede clasificar como:
La cirrosis puede ser causada por múltiples patologías: INFECCIÓN CRONICA POR VIRUS DE LA HEPATITIS Hepatitis C (40%) Hepatitis B Hepatitis D AGENTES HEPATOTÓXICOS Alcohol (40%) Fármacos Intoxicación por vitamina A ENFERMEDADES AUTOINMUNES Hepatitis autoinmune Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante primaria Enfermedad del injerto contra el huésped ENFERMEDADES VASCULARES Insuficiencia cardíaca congestiva Síndrome de Budd – Chiari Enfermedad venoclusiva ENFERMEDADES GENÉTICAS Enfermedad de Wilson Hemocromatosis Déficit de alfa1- antitripsina Enfermedad por depósito de glucógeno tipo IV Tirosinemia OTRAS Cirrosis biliar secundaria Criptogénica (10%) En el 80 % de los casos es producida por virus hepatotropos y consumo de alcohol. El paciente presenta serologías para virus de la hepatitis B y C negativos y no tiene antecedentes de hábitos tóxicos por lo que me centraré en las etiologías autoinmunes, metabólicas y otras. El paciente tiene antecedentes de síntomas de colestasis con realización de una hepatoyeyunoanatomosis, por lo que creo relevante definir dicho término como mecanismo productor de cirrosis. Se denomina colestasis a la disminución o la ausencia del flujo normal de la bilis desde el hígado hasta el duodeno. La misma puede ser intra o extra hepática de acuerdo al nivel de la vía biliar que se encuentre afectado. A continuación las distintas etiologías de la misma. EXTRA HEPÁTICAS Benignas:
Malignas:
INTRAHEPÁTICAS Recurrentes:
Progresivas:
El paciente presenta múltiples biopsias tanto de hígado como de vía biliar que no evidencian procesos neoplásicos. La cirrosis biliar primaria es una enfermedad colestásica crónica, de aparente etiología autoinmune. Afecta mayormente a mujeres de edad media en una relación 9:1 con respecto al varón. La lesión se inicia alrededor de los conductillos biliares intra hepáticos de pequeño y mediano calibre, que determina la obstrucción al flujo biliar. La lesión incipiente se denomina “colangitis destructiva no supurante crónica” que es un proceso inflamatorio necrotizante de las vías biliares de pequeño y mediano calibre, sufren infiltrado linfocitarios y luego destrucción. Es de suma importancia destacar que el 10% de los pacientes con cirrosis biliar primaria presentan además hepatitis autoinmune, constituyendo un verdadero “síndrome de solapamiento”. Otras enfermedades que pueden asociarse son: síndrome de sjogren, tiroiditis autoinmune, síndrome de CREST, artritis reumatoide, enfermedad celíaca, acidosis tubular renal (20-45%). Clínicamente es de curso progresivo, pudiendo dividirse en 4 etapas:
En cuanto al diagnóstico, se realiza mediante laboratorio donde se evidencia aumento de la fosfatasa alcalina, puede haber hipergammaglobulinemia policlonal (75% de los casos, mayormente IgG e IgM) y anticuerpos anti mitocondriales en títulos > 1:40 (presente en un 95% de los pacientes). Pueden hallarse además anticuerpos antinucleares con patrón en anillo y punteado nuclear múltiple en un tercio de los pacientes, así como también anticuerpos anti tiroideos y anti músculo liso. La colangiorresonancia y la colangiografía retrógrada ponen en evidencia vía biliar normal con conductos intra hepáticos tortuosos. Además se debe realizar biopsia para descartar otras patologías. No considero a esta entidad como un diagnóstico probable dado a que el paciente presenta anticuerpos anti mitocondriales negativos y además presenta un antecedente de lesión en la vía biliar extra hepática, lo cual aleja el diagnóstico. Con respecto a la cirrosis biliar secundaria, es la consecuencia de un largo período de obstrucción de las vías biliares intra hepáticas, que puede ser debida a: colangitis esclerosante, pancreatitis crónica, adenocarcinoma pancreático, colangiocarcinoma, iatrogénica y colangiopatía isquémica. Inicialmente se manifiesta con fibrosis reversible y si no se resuelve el desencadenante evoluciona a cirrosis. La incidencia de las lesiones biliares por iatrogenia oscila entre 0.2 y 1.7%. Aproximadamente el 10% de las estenosis biliares postoperatorias se presentan en la primer semana posterior a la cirugía, en la mayoría de los casos el diagnóstico es tardío (6-12 meses posterior al procedimiento). Para su diagnóstico es necesario el antecedente de patología previa de la vía biliar. Se debe realizar colangiorresonancia o colangiografía retrógrada. En el caso del paciente lo considero un diagnóstico probable dado a que tiene el antecedente de una lesión benigna a nivel de la vía biliar y además una cirugía de derivación biliodigestiva, lo que podría explicar la presencia de colestasis crónica y posterior progresión a cirrosis. Ahora bien, quedaría dilucidar qué entidad es la responsable de dicha patología. Propongo como diagnóstico probable a la colangitis esclerosante primaria, la cual es una enfermedad de etiología desconocida, caracterizada por reacción inflamatoria del árbol biliar asociada a fibrosis obliterativa que se manifiesta clínicamente como colestasis crónica. Es una entidad poco frecuente que afecta a individuos de entre 30 y 50 años, predominantemente en varones. Compromete siempre la vía biliar extra hepática y en el 90% hay además afección intra hepática. Se cree que se debe a una respuesta inmunogénica a productos de la pared bacteriana que darían lugar a la producción de factor de necrosis tumoral, el cual atraería neutrófilos, monocitos y macrófagos que iniciarían un proceso inflamatorio. Consecuentemente se produciría fibrosis concéntrica que daría lugar a la atrofia del endotelio biliar secundario a la isquemia. La pérdida de los conductos biliares produciría colestasis progresiva, fibrosis y cirrosis biliar. El término se debe reservar para aquellos pacientes con hallazgos clínicos, histológicos y colangiográficos indicativos de colangitis esclerosante que no acompañen a ninguna enfermedad o bien que se asocien exclusivamente a una de las siguientes: enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades fibrosantes sistémicas o de patogenia autoinmune como el lupus eritematoso sistémico. Clínicamente se manifiesta con prurito, anorexia, dolor en hipocondrio derecho. Entre el 60 y 70% cursa con colitis ulcerosa. Para el diagnóstico es necesario contar con anticuerpos anti mitocondriales negativos. Un 65% de los pacientes puede presentar anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos con patrón periférico (ANCA-P) positivo. En cuanto a los hallazgos de la colangiografía se evidencian estrechamientos y dilataciones de toda la vía biliar. La biopsia muestra cambios inflamatorios inespecíficos. Considero fuertemente este diagnóstico dado a que el paciente presentaba, previo a la cirugía, clínica de colestasis, una lesión con características de fibrosis a nivel de la vía biliar extra hepática, anticuerpos ANCA-P positivos, y hallazgos en la colangiorresonancia de afección de la vía biliar intra hepática, lo que explicaría la persistencia de la colestasis posterior a la cirugía y de esta manera la progresión a cirrosis. Con respecto a la colangitis esclerosante secundaria es una enfermedad colestática crónica secundaria a otra afección, que afecta principalmente la vía biliar extra hepática. Se la puede clasificar: COLANGITIS ESCLEROSANTE INFECCIOSA COLANGITIS ESCLEROSANTE ISQUÉMICA Traumatismo vascular Trombosis arterial COLANGITIS ESCLEROSANTE OBSTRUCTIVA Coledocolitiasis Estenosis posquirúrgica MALFORMACIONES CONGÉNITAS COLANGITIS ESCLEROSANTE TÓXICA COLANGITIS ESCLEROSANTE POR INVASIÓN TUMORAL A continuación un caso clínico de un paciente que presentó un traumatismo abdominal cerrado, con posterior colangitis esclerosante secundaria y posterior cirrosis biliar secundaria.
Si bien no tenemos indicios de que el paciente presente algún factor que haya podido desencadenar dicha entidad, no puedo descartarla por presentar antecedentes de vía biliar instrumentada y traumatismo de abdomen con compromiso hepático. Resulta interesante analizar la asociación inmediata entre hipergammaglobulinemia policlonal y hepatitis autoinmune (HAI), por lo cual me pregunto ¿dicha alteración es propia de esta enfermedad o se puede encontrar en hepatopatías de otras causas? Se han realizado numerosos estudios sobre el tema. Entre los mismo se encuentra un trabajo realizado en la ciudad de Allende, Córdoba, donde se evaluó la zona gamma del proteinograma por electroforesis en relación a las patologías previas de 284 pacientes adultos, obteniéndose como principal causa de la misma las afecciones hepáticas crónicas.
La hepatitis autoinmune es una hepatopatía inflamatoria, crónica y progresiva que se atribuye a una compleja interacción entre factores ambientales en pacientes genéticamente predispuestos y a alteraciones en los mecanismos de regulación del sistema inmunológico. Es más prevalente en la mujer (3,6 veces más frecuente que en el varón) y existe un pico de incidencia alrededor de los 50 y 60 años. Es frecuente que aparezca asociada a otras enfermedades extra hepáticas autoinmunes y se comporte como un proceso multisistémico. La hepatitis autoinmune tiene un curso fluctuante y heterogéneo, lo que determina la variabilidad de sus manifestaciones clínicas. La presentación clínica es muy inespecífica. Puede iniciarse con un cuadro clínico insidioso, con malestar general, astenia y anorexia, aunque en un alto porcentaje de casos los pacientes se encuentran asintomáticos. Para realizar el diagnóstico se debe excluir la presencia de otras posibles causas de lesión hepática aguda y crónica. Las características principales son títulos altos de auto anticuerpos (>1/40), predominantemente antinucleares (ANA), anti músculo liso (SMA) y anti microsomales hepatorrenales tipo 1 (anti-LKM1) e hipergammaglobulinemia policlonal, sobre todo a expensas de IgG (generalmente en valores de entre 1,2 hasta 3 veces los normales). Los ANA son los marcadores tradicionales de la enfermedad y están presentes en el 67% de los casos (en el 13% de forma aislada y en el 54% asociado a SMA). Los SMA están presentes en el 87% de los casos de HAI, bien de forma aislada (33%) o en asociación con los ANA (54%). Los anti-LKM1 se dan típicamente en ausencia de ANA y SMA. La biopsia hepática es esencial para establecer el diagnóstico y para determinar la gravedad de la enfermedad, así como la necesidad de tratamiento. Se han establecido criterios internacionales para el diagnóstico, que se numeran en la siguiente tabla:
De los criterios clínicos, analíticos e histológicos que el paciente presenta no serían compatibles con esta entidad, de todos modos para poder descartar este diagnóstico deberíamos contar con los anticuerpos que se encuentran pedientes. El deterioro renal es el predictor más importante de mortalidad hospitalaria en pacientes cirróticos. El pronóstico para los pacientes con cirrosis hepática e insuficiencia renal es malo. La tasa general de supervivencia es aproximadamente de 50% a 1 mes y 20% a los 6 meses. Se considera que un paciente con cirrosis presenta insuficiencia renal cuando el nivel de creatinina sérica es mayor que 1,5 mg/dL lo que corresponde con un filtrado glomerular de aproximadamente 30 mL/minuto. Esta definición, propuesta por el Club Internacional de la Ascitis, es la más aceptada en el ámbito de la hepatología. Sin embargo, es bien sabido que el nivel de creatinina no es un marcador óptimo de la función renal principalmente debido a una menor producción de creatinina o a una menor masa muscular. La insuficiencia renal se puede clasificar de la siguiente manera:
De acuerdo a lo antedicho, sabemos que el paciente el mes de diciembre presentaba un clearence de creatinina de 58 mL/min, por lo que podemos interpretar su insuficiencia renal como crónica reagudizada. Con respecto al mecanismo de afección tenemos cinco subgrupos diferentes descriptos según la analítica:
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