Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión |

Enfermedad actual:

Paciente de 21 años de edad, monorrena, cursando embarazo de 16 semanas de edad gestacional, es derivada a nuestra institución para estudio de cuadro de 4 días de evolución caracterizado por hematuria, dolor lumbar y fiebre; asociado a litiasis renal.

Al interrogatorio dirigido refiere presentar deposiciones diarreicas no disenteriformes y un episodio de vómitos. Niega disuria, tenesmo y otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:

  • Monorrena congénita, diagnosticada a los 13 años de edad en contexto de estudio por traumatismo.

  • Gestas 2, Cesárea 1, abortos 0.

  • Adicta a drogas vía inhalatoria. Cocaína y marihuana. Último consumo hace 3 años.

  • Cursando embarazo de 16 semanas de edad gestacional.

Antecedentes familiares:

  • Madre: viva.
  • Padre: vivo.
  • Hermanos: 3, vivos y sanos
  • Hijos: 1, vivo y sano.

Examen físico:

Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enferma. Palidez flavínica generalizada.

Signos vitales: Presión arterial: 100/70 mmHg. Frecuencia cardíaca: 75 lpm. Frecuencia respiratoria: 26 rpm. Temperatura: 36.1 ºC. Saturación de O2: 99% (aire ambiente).

Cabeza y cuello: Normocéfala, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas pálidas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables, sin secreciones, epistaxis ni otorragia. Cavidad bucal: piezas dentarias completas en buen estado, lengua central y móvil, mucosas húmedas, orofaringe rosada y sin lesiones, reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotídeos simétricos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No palpo adenopatías cervicales  supra o infraclaviculares. No palpo tiroides. No observo hipertrofia parotídea.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.

Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos. Sin soplos, sin R3 ni R4. Ritmo regular.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento abdominal. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Abdomen: globuloso, correspondiente a gestación, sin cicatrices ni signos de circulación colateral. Depresible, indoloro sin defensa ni descompresión. No palpo hepato-esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión bilateral negativa.

Examen Neurológico: Glasgow 15/15. Funciones superiores conservadas. Pares craneales conservados. Sensibilidad conservada. Motilidad y fuerza en miembros conservada. Coordinación, marcha y equilibrio conservados. Sin signos de irritación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin flapping ni rueda dentada. Babinski bilateral negativo.

Miembros: Tono muscular, trofismo, sensibilidad, movilidad digital y pulsos conservados. Sin edemas. Sin diferencia de diámetros. Homans y Ollow negativos. No palpo adenopatías axilares ni inguinales.

Genitales: Vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Exámenes complementarios previos:

  • Serologías (Enero 2018): Negativas para HIV, VHC Y HVB. VRDL no reactiva. Chagas negativo. Toxoplasmosis: negativa.
  • Ecografía abdomino- renal (19.02.18): Riñon derecho en situación habitual. Mide 155 x 73 x 81 mm. Presenta lito en complejo pielocalicial superior de 5 mm. Se visualiza en fosa renal izquierda imagen oval hipoecoica de 3 cm, compatible con tejido primitivo renal no evolucionado. Ecografía obstétrica con biometría fetal compatible con 16 semanas de gestación. Latido cardiaco fetal +. Movimientos fetales +
  • Laboratorio (19.02.18): Hcto: 22 (%). Hb 7.8 (g/dl). GB: 12100 cel/mm3. Plaquetas: 105.000 (cél/mm). Glicemia: 109(mg/dl). Uremia: 37 mg/dl, Creatininemia: 1.5 mg/dl, PCR 21,6 mg/dl.
  • Electrocardiograma (20.02.18): Ritmo, regular, sinusal, FC: 85, AQRS: + 60. PR: 0,12. Resto sin particularidades.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Día 0

Día 1

Día 2

Día 3

Hemoglobina (g/dL)

8,2

7,8

8,8

7,6

Hematocrito (%)

23

      22

24

22

VCM

83,2

83

82,9

HCM

29,8

29,9

28,9

G. Blancos (cél/mm)

13300

11970

9180

8280

Reticulocitos (%)

–

–

0,62

–

Plaquetas (cél/mm)

82000

66000

22000

18000

Glicemia (mg/dL)

60

71

71

59

Urea (mg/dL)

81

92

95

93

Creatinina (mg/dL)

2,76

2,89

3,04

3,00

Sodio (mEq/L)

138

135

131

130

Potasio (mEq/L)

3,6

3,13

3,21

3,26

Cloro (mEq/L)

105

108

105

103

Bilirrubina total (mg/dL)

0,73

0,63

0,89

1,04

Bilirrubina directa (mg/dL)

–

0,50

0,86

0.93

Bilirrubina indirecta (mg/dl)

–

0,13

0,21

0,11

GOT (UI/L)

154

70

39

23

GPT (UI/L)

101

77

62

43

FAL (UI/L)

57

49

73

54

GGT (UI/L)

14

13

20

24

LDH  (UI/L)

1000

921

838

630

CPK (UI/L)

–

–

10

Calcio  (mg/dL)

–

6,5

Fósforo  (mg/dL)

–

1,2

Magnesio  (mg/dL)

–

1,56

VES (mm/1º hora)

–

12

17

PCR (mg/L)

–

96,1

–

66,8

Procalcitonina (ng/ml)

39,7

20,7

TP (segundos)

24

18,2

15

KPTT (segundos)

39

41

35

Ph

7.38

7.30

Pco2 (mm/Hg)

19.5

26

Po2 (mm/Hg)

105

         –

EB (mmol/l)

-11

-12

HCO3R (mmol/l)

11.5

14.9

% de Saturación

98

–

Ac. Láctico (mmol/l)

1.31

1.46

Electrocardiograma (día 0): ritmo sinusal, regular. FC: 75 lpm. PR: 0.12 segundos. QRS: 0.08 segundos. AQRS: +45°. Sin signos de isquemia aguda ni de arritmias.

Orina completa (día 0): Amarillo claro, opalescente, pH 6, Densidad 1010. Proteínas 1 g/l Hematíes 14-15. Leucocitos: 20. Abundantes piocitos y gérmenes.

Ecografía abdomino- renal (día 0): Hígado: situación, tamaño y estructura normal. Vesícula sin particularidades. Riñón derecho: Aumento de tamaño y ecogenicidad, con pérdida de diferenciación cortico-medular. Sin litiasis. Escasa cantidad de líquido libre. Resto sin particularidades.

Orina de 24 horas(día 1): Proteinuria 0.92 g/24 hs . Urea en orina: 761 mg/24 hs. Creatininuria: 41, 30 mg/ hs. Sodio urinario 28 mEq/ l. Potasio urinario: 13,65 mEq/ l. Cloro en orina: 25,70 meq/ l.

Sedimento especializado (día 1): ausencia de hematíes dismórficos y cilindros urinarios.

Factor reumatoideo (día 2): 2 UI/ml

Hemocultivos (día 1): Klebsiella pneumoniae. Resistente a Ampicilina. Sensible a Cefalosporinas, Piperacilina Tazobactam, Imipenem, Meropenem, Ciprofloxacina.

Urocultivo (día 1): Klebsiella pneumoniae. Resistente a Ampicilina. Sensible a Cefalosporinas, Piperacilina Tazobactam, Imipenem, Meropenem, Ciprofloxacina.

Perfil tiroideo (día 1): TSH 0.56 Uu/L. T4 1.08 ng/dl.

Perfil lipídico (día 3): Colesterol total: 82. HDL: 7. LDL: 7.Triglieridos: 124

Frotis sangre periférica (imagen 1)

Día 1

Día 2

Microhematocrito

25%

Macrocitosis+++

Aislados Esquistocitos.

23%

Macrocitosis ++

Aislados esquistocitos.

Glóbulos blancos

8.600

(NS 72% E 6% B 0%

L 8% M 4%)

9.000

(NS 74% E 4%, B 14%

L 14% M2%)

Plaquetas

50.000

50.000

Evolución:

Inicialmente se interpreta el cuadro como infección urinaria sin evidencia de litiasis por ecografía; se obtienen cultivos microbiológicos y se inicia antibióticoterapia empírica con Cefalotina. En la analítica se evidenció la presencia de anemia, plaquetopenia, falla renal aguda con hipertransaminasemia y prolongación de tiempos de coagulación. Debido a dicha alteración analítica se realizó sedimento especializado de orina en el cual no se evidenciaron eritrocitos dismórficos ni cilindros urinarios; y frotis de sangre periférica con hallazgo de esquistocitos aislados.

Por presentar desmejoría del estado general (taquicardia y taquipnea) y progresión de alteraciones analíticas (falla renal y trombocitopenia) se indica antibioticoterapia con Piperacilina-Tazobactam y control evolutivo en Unidad de Terapia Intensiva.

Posteriormente se recibe resultados de cultivos que evidencian urosepsis a Klebsiella Pneumoniae. Evoluciona con deterioro de la función renal, con requerimiento de hemodiálisis.

Pendiente:

  • Laboratorio inmunológico: Cuantificación de C3-C4 y

                                        Haptoglobina.

                                        Factor antinuclear (FAN).

                                        Anti DNA-nativo

                                        Anticadiolipinas IgG e IgM.

                                        Antibeta 2 glicoproteina.

                                        ANCA.

                                        Anti membrana basal glomerular.

Imágenes del caso