Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Enfermedad actual:

Paciente varón de 16 años, sin antecedentes de jerarquía consulta por cuadro de 4 semanas de evolución caracterizado por lumbalgia a predominio izquierdo de tipo continuo, intensidad  6/10 sin irradiación, acompañado de claudicación en la marcha. Como síntoma asociado, de 48 horas de evolución, refiere registros febriles de 38-39 ºC que ceden parcialmente con antitérmicos, aumento de la intensidad del dolor y 4-5 episodios diarios de vómitos  alimenticios. Al interrogatorio dirigido niega síntomas urinarios y respiratorios.

Examen físico: Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales: Presión arterial: 120/70 mmHg. Frecuencia cardíaca: 96 lpm. Frecuencia respiratoria: 18 rpm. Temperatura: 37.9ºC. Saturación de O2: 96% (aire ambiente).

Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones ni epistaxis/otorragia. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas con regular estado, lengua central y móvil, mucosas húmedas, orofaringe rosada y sin lesiones, reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías cervicales ni supra o infraclaviculares. No se palpa tiroides. No se observa hipertrofia parotídea.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices, presenta tatuajes en cara anterior. Columna sonora, sin desviaciones. Espino palpación negativa.

Aparato cardiovascular: No se observan ni palpan latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, no se  auscultan soplos, R3 ni R4. Ritmo regular.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento de músculos accesorios. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular levemente disminuido en ambas bases pulmonares con rales finos aislados.

Abdomen: Plano, sin circulación colateral. Blando, depresible, doloroso en fosa iliaca izquierda sin defensa ni descompresión. Sin hepatomegalia. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaereos conservados. Puño percusión bilateral negativa. Puntos dolorosos positivos región paravertebral izquierdo.

Genitales: Pigmentación en escroto y pene conservado. No se observan lesiones ni secreción.

Miembros: Tono muscular, trofismo, sensibilidad, temperatura, movilidad digital y pulsos conservados. Signo del psoas y Lasègue en miembro inferior izquierdo positivo.

Examen Neurológico: Glasgow 15/15. Funciones superiores y pares craneales conservados. Sensibilidad, motilidad activa y fuerza en cuatro miembros. Coordinación, marcha y equilibrio conservados. Sin signos de irritación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin flapping ni rueda dentada. Babinski negativos bilateral.

DÍA 0

DÍA 2

DIA 3

DIA 5

Hemoglobina (g/dL)

11.3

10.1

10.1

9.1

Hematocrito (%)

34

30

31

29

Glóbulos blancos (cél/mm3)

14500

18000

12630

11100

Plaquetas(cél/mm3)

245000

282000

266000

356000

Glicemia (mg/dL)

116

134

92

83

Uremia (mg/dL)

40

22

24

23

Creatininemia(mg/dL)

0.89

1.17

1.08

0.69

Na+ (mEq/l)

136

133

137

138

K+ (mEq/l)

3.87

3.82

4.18

4.38

Cl- (mEq/l)

97

93

98

100

Bilirrubina total (mg/dL)

0.57

1.33

–

0.69

GOT (UI/L)

26

25

–

28

GPT(UI/L)

31

26

–

23

FAL (UI/L)

176

156

–

114

GGT(UI/L)

112

123

–

102

Colinesteresa (UI/L)

4250

3520

–

–

Amilasa (UI/L)

59

70

–

–

Albumina (mg/dl)

3.12

–

–

–

Proteinas totales

7.75

–

–

–

VES (mm/1° hora)

122

120

–

>120

PCR (mg/L)

339

337

–

287

Procalcitonina

–

–

7.81

–

Ph

7.35

7.39

–

7.40

PCO2

56

46.9

–

42.4

EB

4.8

2

–

1.2

HCO3 st

28.1

25.8

–

25.3

HCO3 R

31.1

27

–

26.1

TP

11.5

–

–

–

KPTT

32

–

–

–

  • Orina completa (Día 0): Amarillo claro, límpido, densidad de 1022, pH 6.5. Hemoglobina 2++ Sedimento: Glóbulos rojos 20-25 por campo, leucocitos 8-10 por campo, piocitos aislados.

  • Hemocultivos por 2 (Día 0): Estafilococo aureus meticilino resistente. SENSIBLE cotrimoxazol, rifampicina, minociclina, vancomicina (CIM