Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión |

Enfermedad actual:

Paciente varón de 62 años comienza hace 14 días con cuadro de inestabilidad en la marcha, astenia y sensación febril. Asociado refiere dolor lumbar y en ambos muslos, de tipo intermitente a predominio izquierdo irradiado hasta hueco poplíteo bilateral, de carácter punzante e instauración progresiva hasta intensidad 10/10. 

Fue evaluado inicialmente por servicio de Guardia Externa, quienes solicitan tomografía de cráneo sin contraste, sin hallazgos agudos de jerarquía. Presenta en laboratorio de ingreso leucocitosis con eosinofilia y linfopenia, y electrocardiograma con hallazgos compatibles con patología isquémica secuelar.

Cabe destacar que el paciente recibió la primera dosis de vacuna anti Covid-19 (Sputnik) 4 días previos al inicio de la sintomatología. Se realizó a su ingreso hisopado para SARS-CoV-2, con resultado no detectable.

Antecedentes personales: 

    • Apendicectomía a los 8 años.
    • Lumbalgia de más de 5 años de evolución, con consumo diario de AINEs.
    • 1° dosis de Sputnik el 01/06/21
    • Tabaquista de 45 paquetes año.
    • Niega otros hábitos tóxicos o alérgicos.
    • Ocupación: trabajador de la construcción.

Examen físico:

Impresión general: Vigil, globalmente orientado. Mantiene atención. Nomina y repite. Responde órdenes complejas sin dificultad. Impresiona conducta desinhibida. 

Signos vitales: TA 140/80  mmHg, FC 90 lpm, FR 18 rpm, T°36.3ºC, SatO2 97% al 0.21 

Piel: Piel rosada, cicatriz de apendicectomía.

Sistema ganglionar:  no palpo adenopatías.

Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central y móvil. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones.

Cuello: cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías. Sin ingurgitación yugular.

Tronco: Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral.Edema sacro: ausente.

Aparato Respiratorio

Inspección: buena mecánica ventilatoria, sin reclutamiento ni tiraje.

Palpación: expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservada.

Percusión: sonoridad conservada.

Auscultación: murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Región Precordial:

Inspección: no se observa latido patológico

Palpación: no se palpan frémito ni latido patológico

Auscultación: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos.

Abdomen y genitourinario:

Inspección: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral. 

Palpación: blando, depresible e indoloro.

Percusión: timpánico. Traube libre. 

Auscultación: ruidos hidroaéreos conservados

Neurológico:

Pares craneales, motilidad activa, tono muscular, reflejos cutáneo-abdominales y sensibilidad táctil superficial conservada. Babinsky, Hoffman negativos. Fuerza conservada en todos los grupos musculares evaluados. Marcha: inestable, con aumento de la base de sustentación. Limitación a la flexión de cadera izquierda. Pruebas cerebelosas: dedo-nariz conservado. Rodilla-talón positiva izquierda. Romberg positivo (antero-pulsión). Hiporreflexia bilateral de miembros inferiores.

Extremidades: Superiores: Tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados.  Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas.

Exámenes Complementarios:

Día 0

Día 1

Día 3

Hemoglobina (g/dL)

17.3

16.2

15

Hematocrito (%)

52

48

45

VCM (fl)

87.7

–

–

HCM (pg)

29.2

–

–

CHCM (g/dl)

33.3

–

–

Glóbulos blancos (/mm)

14460

15040

12120

Neutrófilos (%)

59

–

–

Eosinófilos (%)

29

–

–

Basófilos (%)

0

–

–

Linfocitos (%)

8

–

–

Monocitos (%)

4

–

–

Plaquetas (/mm)

155000

–

167000

Glicemia (mg/dl)

93

92

101

Urea (mg/dl)

74

63

52

Creatinina (mg/dl)

1.03

1.07

1.13

Sodio (mEq/l)

137

132

135

Potasio (mEq/I)

4.21

4.71

4.92

Cloro (mEq/l)

100

98

100

Bilirrubina total (mg/dL)

0.84

0.38

0.62

TGO (UI/L)

41

41

57

TGP (UI/L)

51

52

73

FAL (UI/L)

112

101

93

GGT (UI/L)

38

43

57

Colinesterasa sérica (UI/L)

2802

–

2179

Amilasa (UI/L)

82

–

26

Proteínas totales (g/dL)

6.1

5.4

–

Albúmina (g/dL)

3.4

2.8

–

VES (mm/1° hora)

2

–

–

PCR (mg/L)

86.4

–

–

TP (seg)

11

–

–

KPTT (seg)

24.4

–

–

RIN

1.04

–

–

CPK (UI/L)

–

316

683

LDH (UI/L)

–

538

502

  • Alfa fetoproteína (día 1): 0.92 ng/ml

  • Antígeno prostático específico (día 1): 0.37ng/ml

  • Ca 125 (día 1): 12.47 U/ml

  • Ca 19.9 (día 1): 4.95 U/ml

  • Dosaje de IgE sérica (día 1): 276.1 UI/ml

  • Antigeno carcinoembrionario (día 1): 0.71 ng/ml

  • Vitamina B12 (día 1): pg/ml

  • C3 (día 1): 125 mg/dl

  • C4 (día 1): 35 mg/dl

  • FAN (día 1): negativo

  • Factor reumatoideo (día 1): 4 UI/ml

  • Punción lumbar (día 1): Cristal de roca, glucorraquia 0.61 g/l, proteinorraquia 0.30 g/l, elementos 3 (mononucleares). Pandy negativo, VDRL negativo, tinta china negativo.

  • Frotis de sangre periférica (día 1) (Figura 1): microhematocrito 52%, leucocitos 14900 x mm3 (Neutrófilos 58%, eosinófilos 30% trilobulados y linfocitos 10%) y plaquetas 169000 x mm3.

  • Radiografía de tórax (día 1) (Figura 2): rotada, en decúbito, mala técnica. No impresionan radiopacidades pleuroparenquimatosas. No se puede evaluar indice cardiotorácico. Senos costofrénicos libres.

  • Tomografía de cráneo y columna sin contraste (día 1)  (Figura 3 y 4):  áreas hipodensas de sustancia blanca a nivel de centro semioval frontal derecho y subcortical prerrolandica izquierda, de aspecto secuelar. Leve incurvación del eje de convexidad derecha. Se visualizan 5 cuerpos vertebrales lumbares con osteofitos anteriores con formación de puentes óseos, asociado a esclerosis facetarias y de articulaciones sacroiliacas a predominio derecha. Elementos nitrogenados discales a nivel  L2-L3, L4-L5 y L5-S1. Disminución de espacio intervertebral L5-S1 en margen posterior. 

  • Electrocardiograma  (día 1): ritmo regular, sinusal. FC 107 lat/min. PR 0.20 seg. QRS 0.08 seg. QTc 35 seg. AQRS 49°. Sobrecarga de aurícula derecha. Onda Q en cara inferolateral. 

  • Serología para HIV, Virus hepatitis B y C  (día 1): negativas

  • Orina completa (día 2): pardo, límpida, densidad 1025, pH 5.00, proteinuria 0.35 g/l, urobilinas 2+, hemoglobinuria 2+,  hematíes 2-3 x campo 400X, leucocitos 1-2 x campo 400X, sin piocitos, células epiteliales 0-1 x campo 400X.

  • Radiografía de articulaciones sacroilíacas en posición de Ferguson (día 2) (Figura 5): hallazgos artrósicos en ambas articulaciones sacroiliacas.

  • Electromiografía (día 3): compromiso neurogénico irritativo no deficitario en miotoma L4-L5 bilateral leve en lado derecho y moderado en lado izquierdo, sin signos de denervación en curso

  • Frotis de sangre periférica (día 3): microhematocrito 45%, leucocitos 14000 x mm3 (Neutrófilos 48%, eosinófilos 30%, monocitos 6% y linfocitos 15%) y plaquetas 190000 x mm3.

Evolución: 

Paciente de 62 años, con antecedente de lumbalgia crónica y colocación reciente de 1° dosis de Sputnik cursa internación por alteración de la marcha y de la sensibilidad propioceptiva de miembros inferiores a predominio izquierdo, asociado a eosinofilia moderada. Fue evaluado por servicio de Neurología quien realizó punción lumbar sin hallazgos patológicos. Se realizó electromiografía que evidenció compromiso neurogénico irritativo de miotoma L4-L5 bilateral leve en lado derecho y moderado en lado izquierdo, sin signos de denervación.

Se solicita interconsulta con servicio de Hematología quienes realizan frotis de sangre periférica evidenciando eosinofilia moderada con núcleo trilobulado.

Al día de la fecha el paciente evoluciona con alteración de la marcha con aumento de la base de sustentación, limitación a la flexión de muslo izquierdo y dolor, acompañado de hiporreflexia bilateral de miembros inferiores. Presenta alteración de la sensibilidad propioceptiva a predominio izquierdo. Presenta mejoría conductual. 

Estudios complementarios pendientes:

  • Resonancia magnética nuclear.

  • Ecocardiograma.

  • ANCA.

  • Proteinograma por electroforesis.

Imágenes del caso