Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión |

Enfermedad actual:

Paciente varón de 65 años de edad con antecedente de diabetes, hipertensión arterial y dislipemia, que consulta por cuadro de 7 días de evolución que inicia con dolor torácico atípico, de leve intensidad, sin síntomas neurovegetativos asociados, no irradiado y que cede en forma espontánea en el transcurso de una hora.

De 6 días de evolución refiere parestesias y debilidad en hemicuerpo derecho (facio-braquio-crural derecho), asociado a dificultad en la emisión de la palabra y deglución. Por este cuadro, el paciente consulta hace 5 días en donde se le constata hiperglicemia (290 mg/dl), realizándose tratamiento para la misma y otorgándose el alta hospitalaria. Por persistencia sintomática consulta en el día de la fecha.

Antecedentes personales:

  • Diabetes diagnosticado en el año 2011, en tratamiento con insulina NPH 30 UI predesayuno, 20 UI precena.
  • Hipertensión arterial diagnosticada hace 15 años, en tratamiento con enalapril 10 mg cada 12 hs, y atenolol 25 mg cada 12 hs.
  • Dislipemia diagnosticado hace 15 años en tratamiento con simvastatina 20 mg/día.
  • Artrosis en ambas rodillas diagnosticada hace 15 años, en tratamiento con analgésicos a demanda.
  • Psoriasis diagnosticada hace 15 años, realizó tratamiento con metotrexate y ácido fólico, actualmente realizando tratamiento tópico.
  • Infección de partes blandas severa en antebrazo izquierdo, con requerimiento de fasciotomía hace 4 años. Requirió internación en sala general en Hospital de Emergencias Dr. Clemente Álvarez.
  • Ex etilista de 80 gramos de etanol por día. Abandonó el hábito hace 4 años.
  • Niega alergias.
  • Niega tabaquismo, drogadicción.

Antecedentes familiares :

  • Madre: viva, antecedente de hipertensión arterial.
  • Padre: fallecido por infarto agudo de miocardio.
  • Hermanos: 7. 2 fallecidos, desconoce causa. 5 vivos, uno de ellos con retraso madurativo, 4 sanos.
  • Hijos: 7, vivos. Sanos.

Examen físico:

Paciente vigil, orientado globalmente. Impresiona buen estado general.

Signos vitales: Tensión arterial: 110/60 mmHg, frecuencia cardíaca: 76 lpm, frecuencia respiratoria: 18 rpm, temperatura: 36.5ºC, Saturación de O 2 98 % aire ambiente.

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas, pupilas isocóricas reactivas simétricas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal: piezas dentarias en regular estado, lengua central y móvil, mucosas semihúmedas, orofaringe sin lesiones, reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías cervicales ni supra o infraclaviculares, ni tiroides.

Tórax: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión bilateral negativa.

Aparato cardiovascular: no observo ni palpo latidos patológicos ni frémitos. R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplos, R3, ni R4.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: globuloso, con placas eritematosas cubiertas por escamas grisáceas, blando e indoloro a la palpación, sin defensa ni dolor a la descompresión. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos y timpanismo conservado.

Examen Neurológico: funciones superiores conservadas, nomina, repite, comprende órdenes simples y complejas. Fuerza conservada en los cuatro miembros. Hipoestesia facio-braquio-crural derecha. Respuesta flexora plantar bilateral. Sin flapping ni rueda dentada. Reflejos osteotendinosos conservados. Marcha y equilibrio conservados.

Miembros: tono, trofismo y pulsos periféricos conservados. No palpo adenopatías. Sin edemas. Placas eritematosas, descamativas, blanco-grisáceas, dispuestas en superficies flexoras de antebrazos y miembros inferiores.

Genitales : testículos en bolsa, escroto y pene sin lesiones ni secreciones

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

DÍA 0

DÍA 4

DÍA 6

Hb (g/dl)

15.3

13.6

14.4

Hematocrito (%)

43

39.9

41.3

Glóbulos Blancos (cél/mm 3 )

7500

9810

7660

Plaquetas (cél/mm 3 )

201000

220000

230000

Glicemia (mg/dL)

470

122

191

Uremia (mg/dL)

41

64

60

Creatininemia (mg/dL)

0.96

1.16

0.97

Na + (mEq/L)

130

136

134

K + (mEq/L)

3.9

4.58

4.06

Cl – (mEq/L)

92

98

97

Bilirrubina total (mg/dL)

–

–

0.50

GOT (UI/L)

–

–

23

GPT (UI/L)

–

–

28

FAL (UI/L)

–

–

93

GGT (UI/L)

–

–

144

Colinesterasa (UI/l)

–

–

8330

VES (mm/1ºhora)

–

89

–

PCR (mg/L)

–

234.34

–

•  Orina completa (22/05/16): color ámbar, aspecto límpido. pH 5.0; densidad 1021; proteínas no detectable, glucosa 26 g/l ; cuerpos cetónicos, pigmentos biliares y hemoglobina no detectables. Hematíes 1-2 por campo. Leucocitos 4-5 por campo.

•  ECG (21/05/16): Ritmo sinusal, regular, frecuencia cardíaca 66 latidos por minuto, PR 160 mseg, QRS 80 mseg, QT 360 mseg, AQRS: +40º.

•  Radiografía tórax frente y perfil (22/05/16): Índice cardiotorácico conservado, botón aórtico prominente. No se observan infiltrados pleuro – parenquimatosos, senos costofrénicos libres. (FIGURAS 1 y 2)

•  Ecocardiograma: Diámetros del ventrículo izquierdo normales. Espesores parietales aumentados. Motilidad y engrosamiento sistólico normal. Función sistólica del ventrículo izquierdo normal. Diámetros de aurícula izquierda y raíz aórtica normales. Esclero-calcificación valvular aórtica con apertura conservada. Morfología valvular mitral y tricúspidea normal. Cavidades derechas de diámetros normales. Pericardio sin alteraciones ecocardiográficas.

•  Tomografía de cráneo sin contraste EV (pre informe, 20/05/16): sin colecciones hemáticas intra ni extraaxiales, sin alteraciones densitométricas actuales del parénquima encefálico. Línea media centrada. Sistema ventrículo cisternal respetado y permeable.

•  Serología para Enfermedad de Chagas : no reactiva.

•  VDRL : no reactiva

•  Perfil metabólico:

•  Uricemia: 5,6 mg/dl

•  Colesterol total: 252 mg/dl

•  Colesterol HDL: 49 mg/dl

•  Triglicéridos: 180 mg/dl

•  Hemoglobina glicosilada: 11.1%

•  Tomografía de cráneo sin contraste EV (preinforme, 26/05/16): línea media centrada. Sistema ventrículo cisternal permeable. No se observan colecciones hemáticas intra ni extra axiales, ni tampoco alteraciones densitométricas en el parénquima encefálico. Ocupación parcial del seno esfenoidal derecho. Sin alteraciones óseas.

Evolución:

-Al ingreso se interpreta el cuadro como ataque cerebro vascular isquémico evolucionado por lo que se instaura tratamiento con simvastatina, clopidogrel y tratamiento antihipertensivo.

-Por presentar disglusia se indica alimentación por sonda nasogástrica.

-Servicio de Otorrinolaringología realiza nasofibroscopia observando parálisis de la cuerda vocal izquierda y de epiglotis sugiriendo realización de tomografía de cuello y tórax.

Pendientes:

•  Serologías para HIV, VHC, y VHB.

•  Eco-doppler de vasos de cuello.

•  Angio-RMI de cráneo.

•  Tomografía de Cuello y Tórax.

•  Video deglución.

Imágenes del caso