Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico. Enfermedad actual: ? Endocarditis infecciosa de válvula nativa aórtica con aislamiento en hemocultivos de Streptococcus viridans. Realizó antibioticoterapia dirigida con ampicilina por 4 semanas totales ? Aislamiento en cultivo de esputo de Streptococcus pneumoniae. ? Aislamiento en urocultivo de Escherichia coli. ? Aislamiento de Influenza en hisopado nasal, se desconoce jerarquía del mismo. ? Shock cardiogénico con insuficiencia aórtica severa por lo que se realiza reemplazo valvular con colocación de prótesis biologica y plastia mitral por hallazgo intraoperatorio de endocarditis aórtica y mitral. ? Neumonía asociada a ventilador con aislamiento de Acinetobacter baumanii, realizó tratamiento con colistin. ? Anemia y plaquetopenia severa, descartándose compromiso medular primario. ? Episodio de movimientos anormales sin poder descartar episodio convulsivo, se realiza tomografía de cráneo que no evidenciaba lesiones. ? Polineuropatía del paciente crítico y desnutrición severa. ? Neumonía bilateral con aislamiento en cultivo de esputo de Staphylococcus aureus meticilino resistente. Realizó tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol por aproximadamente 21 días, continuando de forma ambulatoria por vía oral irregularmente, presentando a posteriori progresión de las imagenes pulmonares asociado a sindrome febril con reintroducción del esquema antibiótico completando 28 días. ? Bacteremia persistente a Enterococcus faecalis, realizó vancomicina por 9 días y en un segundo tiempo amoxicilina-ácido clavulánico por 28 días. ? Episodio de tonicidad generalizada con sospecha de sindrome conversivo. ? Dolor torácico atípico por lo que se solicita derivación a nuestro hospital. A su ingreso se descarta síndrome coronario agudo y conducta de urgencia. ? Pseudoaneurisma de válvula aórtica y deterioro del estado de la misma. Antecedentes personales: ? Enfermedades del adulto: Hipoacusia neurosensorial bilateral (congénita). Gestas 5, partos 4, aborto 1. Ligadura tubaria. Cardiopatia congenita referido por familiar, sin más datos. ? Internaciones previas: Multiples internaciones por infecciones respiratorias. Internacion por neumonía en 2012. ? Antecedentes Traumáticos: niega. ? Antecedentes Quirúrgicos: niega. ? Antecedentes Alérgicos: niega. ? Medicación habitual: Aspirina 100 mg/día, Atenolol 25 mg/día, Complejo B 2 comprimidos al día, Sulfato ferroso 200 mg cada 12 hs, Lorazepam 1,25 mg/día, Omeprazol 20 mg/día. ? Vacunación: doble bacteriana (2021), triple viral 2 dosis (2021), Hepatitis B 2 dosis (2021) , triple bacteriana acelular (2015). ? Hábitos tóxicos: Niega tabaquismo. Alcohol ocasional. Consumo de cocaína inhalada. Antecedentes familiares: Examen físico: ? Impresión general: Buen estado general. Peso: 42 kg. Altura: 1.55 cm. ? Signos vitales: TA 100/60 mmHg, FC 80 lpm, FR 16 rpm, T° 36.6ºC, SatO2 98% (0.21) ? Piel: sin alteraciones pigmentarias, sin cicatrices. ? Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones. Piezas dentarias incompletas en mal estado. ? Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. ? Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral. Herida de esternotomía sin signos de flogosis. ? Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Hipoventilación bibasal a predominio derecho, roncus aislados en ambos campos pulmonares. ? Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, soplo sistólico 3/6 en foco aórtico con irradiación al resto de los focos. ? Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados. ? Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: conservada. Sin signos meníngeos. ? Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías. ? Región Perineal y genital: no se evalúa. Examenes complementarios previos: Hemocultivos x2 (11/06/2024): ½ Streptococcus grupo viridans. Cultivo de esputo (11/06/2024): Streptococcus pneumoniae. Sensible a: penicilina, cefotaxima, ceftriaxona, clindamicina, eritromicina, levofloxacina, linezolid, rifampicina, tetraciclina, tigeciclina, cotrimoxazol y vancomicina. Hisopado nasal (11/06/2024): Influenza positivo. Urocultivo (11/06/2024): E. Coli. Sensible a: ampicilina-sulbactam, cefepime, cefotaxima, ceftazidima, ceftazidima-avibactam, gentamicina, ciprofloxacina, imipenem, meropenem y gentamicina. Hemocultivos x2 (13/06/2024): negativos. Hemocultivos x2 (14/06/2024): negativos. Cultivo de material quirúrgico (26/06/2024): negativo. Cultivo de esputo (02/07/2024): Acinetobacter baumanii. Sensible a colistin. Cultivo de esputo (03/07/2024): Acinetobacter baumanii. Sensible a colistin. Cultivo de esputo (05/07/2024): Acinetobacter baumanii. Sensible a colistin. Urocultivo (27/07/2024): negativo. Hemocultivos x2 (27/07/2024): negativo. Cultivo de esputo (12/08/2024): Staphilococus aureus meticilino resistente. Sensible TMS, gentamicina, ciprofloxacina, eritromicina, clindamicina y levofloxacina. Urocultivo (12/08/2024): Negativo Hemocultivos x 2 (12/08/2024): Enterococcus faecalis sensible a ampicilina-sulbactam y vancomicina. Cultivo de esputo micológico (13 – 14/08/24): negativo. Cultivo de esputo para BAAR (16/08/2024): Negativo representativo. Hemocultivos x2 (17/09/2024): Enterococcus faecalis. Sensible a AMS y vancomicina. Hemocultivos x 2 (26/09/2024): negativos. Ecocardiograma (05/10/2024): AI moderadamente dilatada, diámetro sistólico 47 mm, área 24 cm2. VI dilatado, función sistólica global del VI deprimida Fey estimada 38-40%, hipomotilidad apical y septum IV medio y distal, espesor parietal VI normal (diámetro diastólico 62 mm, septum interventricular 9 mm -diastólico- y pared posterior 10 mm -diastólico-. Válvula mitral sin alteraciones estructurales. Impresiona una prótesis valvular en posición aórtica de aspecto biológico parcialmente calcificada; con apertura reducida. Ventrículo derecho con dimensiones conservadas y función sistólica algo reducida (TAPSE 14 mm). Válvulas pulmonar y tricuspídea de aspecto normal. Raíz aórtica y cayado con diámetros normales. Vena cava inferior ligeramente dilatada. Pericardio sin derrame. Doppler: FLUJO DIASTÓLICO TRANSMITRAL con patrón de disfunción diastólica grado 2, regurgitación mitral moderada. FLUJO SISTÓLICO TRANS PROTÉSICO aórtico turbulento. Gradiente pico y medio sistólico 57 y 35 mmHg. Coeficiente doppler 0.215. Corresponde a una estenosis significativa. Regurgitación tricuspídea leve. La PAP sistólica es de 41 mmHg. Flujo sistólico pulmonar normal. Examenes complementarios:
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