Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión |

Enfermedad actual:

Paciente de 20 años sin antecedentes de jerarquía, es derivado desde otra institución para realización de craniectomía y toilette local debido a fractura parietotemporal derecha con hundimiento de cráneo debido a traumatismo encéfalocraneano grave producto de politrauma. Presenta además, diagnóstico de fractura de muñeca derecha tipo Diego Fernández III, pendiente resolución quirúrgica. 

Al interrogatorio dirigido, niega fiebre, síntomas respiratorios, gastrointestinales o genitourinarios. 

Antecedentes personales: 

    • Niega alergias medicamentosas y hábitos tóxicos.

Antecedentes familiares:

    • Padre: vivo, sano.
    • Madre: viva, sana.
    • Hermanos: 1 vivo, sano.

Examen físico:

Impresión general: lúcido, con buen estado general. Glasgow 15/15.

Signos vitales: TA: 110/60 mmHg. FC: 92 lpm. FR: 19 rpm. Temperatura 36.5°C. SatO2: 99% (fiO2 0.21).

Cabeza y cuello: venda que recubre todo el cráneo, que no presenta sangrado ni secreción. Por debajo de la misma, se encuentra herida quirúrgica sin signos de flogosis. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Mucosas húmedas, piezas dentarias completas en regular estado. Lengua central y móvil. Cuello cilíndrico, simétrico, no palpo adenopatías. 

Tórax: diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones indolora.

Cardiovascular: no observo latido patológico, no palpo frémito ni latido patológico. Ritmo cardíaco regular. Ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4. 

Respiratorio: buena mecánica ventilatoria, sin reclutamiento ni tiraje. Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados. Excursión de bases conservada. Expansión de bases y vértices conservada. 

Abdomen: plano, blando, depresible, indoloro, no palpo visceromegalias. Ruidos hidroaéreos positivos. Traube libre. Timpanismo conservado. No ausculto soplos. Puño percusión negativa bilateral.

Miembros: tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados. Miembro superior derecho presenta dolor a la palpación de muñeca con edema en dicha zona e impotencia funcional, actualmente con férula braquipalmar. Pulsos conservados. Sin edemas ni adenopatías. Homans y Ollows negativos. 

Neurológico: funciones superiores conservadas. Sin foco motor ni sensitivo. Pares craneales sin alteraciones. Equilibro y marcha no se evalúan. Signos meníngeos negativos.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Día 0

Día 2

Día 4

Hemoglobina (g/dL)

11.7

8.8

10.2

Hematocrito (%)

34.3

25.5

29.4

Glóbulos blancos (cél/mm3)

16090

9530

11290

Plaquetas (cél/mm3)

224000

151000

191000

Glicemia (mg/dl)

121

91

105

Uremia (mg/dl)

19

8

26

Creatininemia (mg/dl)

0.73

0.60

0.60

Sodio (mEq/l)

138

135

131

Potasio (mEq/l)

4.40

3.80

4.37

Cloro (mEq/l)

103

97

92

Bilirrubina total (mg/dl)

0.33

–

–

TGO (UI/L)

37

–

–

TGP (UI/L)

23

–

–

FAL (UI/L)

62

–

–

GGT (UI/L)

22

–

–

Amilasa (UI/L)

33

–

–

VES (mm/1er hora)

–

–

62

PCR (mg/dl)

–

–

77
  • Electrocardiograma (día 0): ritmo regular, sinusal. FC 76 lpm. PR 0.16 s, QRS 0.08 s, QT 0.32 s, AQRS +60°. Sin signos de isquemia aguda ni arritmias.
  • Tomografía de cráneo y columna (día 0): cráneo: fractura con hundimiento con presencia de fragmentos óseos intracraneanos parietales derechos, asociado a hemorragia subaracnoidea regional. Borramiento parcial de surcos parietales sugestivos de edema a dicho nivel. Línea media respetada. Las cavidades ventriculares son de tamaño y morfología normal. A nivel de la fosa posterior el cuarto ventrículo está en línea media y tiene tamaño normal. Cefalohematoma parietal derecho. Columna cervical: relación occipitoatloidea y atloaxoidea conservado. Conducto endomedular respetado. Espesor de tejidos blandos prevertebrales conservados. Sin lesiones óseas evidentes (ANEXO IMÁGENES 1, 2 y 3).
  • Ecografía abdominal (día 1): escaso líquido libre en receso rectovesical. Sin otros hallazgos patológicos
  • Citofisicoquímico de líquido cefalorraquídeo (día 3): presión de apertura de 17 cmH2O. Límpido con botón hemático. Glucorraquia 0.57 g/l, proteinorraquia 0.28 g/l, pandy negativo. Ácido láctico: 1,5 mmol/L.
  • Tomografía de cráneo sin contraste (día 3): se observan cambios post quirúrgicos en paciente con antecedente de craniectomía parietal derecha, identificándose adyacente a la misma en topografía del lóbulo frontal homolateral un área heterogénea predominantemente hipodensa, con áreas hiperdensas de aspecto hemático, de 44 x 42 mm de diámetros máximos, que podría encontrarse en relación a contenido hemático intraaxial en diferente estadio evolutivo. Determina discreto efecto de masa evidenciado por colapso de surcos corticales adyacentes y colapso parcial del ventrículo lateral homolateral, con mínima desviación de la línea media en 2 mm a izquierda. Se asocia a hiperdensidad de surcos corticales adyacentes en relación a contenido hemático subaracnoideo. También se observa contenido hemático extraaxial a nivel frontoparietal adyacente a la craneotomía, de morfología semilunar, que podría encontrase en relación a contenido hemático subdural, el cual presenta un espesor máximo de 3 mm. Engrosamiento de tejidos blandos adyacentes al sitio quirúrgico. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres (ANEXO IMÁGENES 4 y 5).

Evolución:

Al ingreso se realizó toilette quirúrgica en sitio de fractura de cráneo, con extracción de fragmentos óseos y ampliación de craniectomía. Completó profilaxis antibiótica con cefalotina y gentamicina por 3 días. 

Hacia el día 2 de internación presentó un registro febril aislado, bien tolerado, por lo que se mantuvo conducta antibiótica expectante.

Al tercer día, agregó como complicación parálisis facial central izquierda por lo que se solicitó nueva TAC de cráneo que evidenció importante edema y cambios postquirúrgicos. Se realizó también punción lumbar que no presentó hallazgos de relevancia. En este contexto se inició tratamiento con corticoides. 

Al día de la fecha evoluciona estable hemodinámicamente, con registro subfebril aislado y con foco neurológico estable.

Pendientes:

Resolución quirúrgica de fractura de muñeca derecha.

Imágenes del caso