Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión |

Paciente de 65 años de edad con antecedente de enfermedad de Devic que se encuentra cursando internación prolongada por un cuadro de tromboembolismo pulmonar bilateral, secundario a trombosis venosa profunda bilateral por lo que se inicia anticoagulación. Durante su evolución presentó múltiples complicaciones infeccionas, entre ellas, una neumonía por Pneumoscystis jirovecci encontrándose en tratamiento con cotrimoxazol y coticoesteroides; y una candidiasis esofagogástrica por lo que realiza fluconazol.

Antecedentes personales:

-Enfermedad de Devic, diagnosticada en junio de 2015 en contexto de cuadro de parestesias en miembros inferiores.

-Internación del 2/12/15 al 9/12/15 por exacerbación de su enfermedad de base. Realizó pulso de corticoides por 5 días sin complicaciones. Al alta continuó con prednisona 60 mg/día y azatioprina 150 mg/día.

-Internación desde el 4/2/2016 hasta el 6/2/2016 por reagudización de enfermedad de base con paresia braquial izquierda 3/5 en contexto de descenso de dosis de corticoides. Realizó pulso de metilprednisolona por 3 días continuando luego con prednisona 60 mg/día y azatioprina 150 mg día.

-Anemia de enfermedades crónicas.

Antecedentes familiares:

-Madre: viva, hipertensa, con antecedente de arritmias.

-Padre: fallecido por crisis asmática.

-Hermanos: 5 vivos, sanos.

-Hijos: 7 vivos, sanos.

Examen físico:

Paciente alerta, orientado globalmente. Impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales: presión arterial: 100/60 mmHg. Frecuencia cardíaca: 64 lpm, Frecuencia respiratoria: 23 cpm. Temperatura: 36,7°C. Saturación de O 2 85% al 21%, que corrige con administración de oxigeno a bajo flujo.

Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado . Conjuntivas pálidas, escleras blancas, pupilas isocóricas y reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales y trago negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal, piezas dentarias completas en mal estado, lengua central y móvil, orofaringe sin lesiones. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías, ni tiroides.

Tórax: diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices ni circulación colateral. Columna sonora sin desviaciones, indolora.

Aparato cardiovascular: no se observan ni se palpan latidos patológicos ni frémitos. R1 y R2 hipofonéticos, no se auscultan soplos, R3 ni R4.

Aparato respiratorio: respiración costo abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular disminuido con roncus aislados y rales crepitantes en ambas bases y campos medios.

Abdomen : globuloso, sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible e indoloro a la palpación. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados. Timpanismo conservado. No ausculto soplos. Puño percusión lumbar bilateral negativa.

Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales conservados. Sin signos meníngeos ni rigidez de nuca. Paresia braquial izquierda 4/5, resto de los miembros sin déficit focal motor ni sensitivo. Reflejos osteotendinosos conservados. Babinsky bilateral negativo. Marcha y equilibrio no se evalúan.

Miembros: Fuerza, temperatura y pulsos conservados. Edema en miembros inferiores Godet +++ a predominio en miembro inferior derecho. Homans y Ollow negativos. No palpo adenopatías.

Genitales: Introito y vulva sin lesiones ni secreción.

Exámenes complementarios:  

Laboratorio:

Analítica

Día 0

Día 2

Día 7

Día 12

Día 36

Día 39

Día 41

Hb (g/dL)

10.7

8.5

7.0

6.9

7,1

5,4

6,3

Hematocrito (%)

31

26

22.6

22.6

21

17,2

20,4

Glóbulos Blancos (cél/mm 3 )

7400

6930

6280

2970

–

6820

8280

Plaquetas (cél/mm 3 )

245000

217000

133000

121000

–

61000

47000

Glicemia (mg/dL)

94

87

126

–

–

70

90

Uremia (mg/dL)

48

26

52

16

–

25

14

Creatininemia (mg/dL)

0.75

0.38

0.49

0.35

–

0,31

0,45

Na + (mEq/L)

133

138

146

145

–

132

131

K + (mEq/L)

3.71

2.71

3.94

3.31

–

4,29

3,89

Cl – (mEq/L)

95

105

110

105

–

99

94

VES (mm/1ºhora)

123

110

115 115

–

–

–

–

Bilirrubina total (mg/dL)

–

–

–

–

–

–

–

GOT (UI/L)

–

–

–

–

–

–

–

GPT (UI/L)

–

–

–

–

–

–

–

FAL (UI/L)

–

–

–

–

–

–

–

GGT (UI/L)

–

–

–

–

–

–

–

Colinesterasa (UI/L)

–

–

–

–

–

–

–

pH

7.49

7.35

7.46

7.42

–

–

–

PCO 2 (mmHg)

27.2

37.3

32.1

41.9

–

–

–

PO 2 (mmHg)

57.0

118.6 (PAFI 236)

110.6

56.3

–

–

–

Exceso de bases

-2

-4.7

-0.6

2.5

–

–

–

HCO 3 (mmHg)

20.5

20.4

22.3

27.1

–

–

–

RIN

–

–

–

–

> 7

–

–

TP (seg)

–

–

–

–

–

70

–

KPTT (seg.)

–

–

–

–

–

30

–

Electrocardiograma: Ritmo sinusal. FC 72 lpm. PR 0.16 seg, QRS 0.10 seg. QTm 0.48 seg. QTc 0.52 seg. AQRS -30°. T negativa inferior. T plana dorsal y aplanada lateral alta.

Rx tórax frente y perfil: Mala técnica. No pudiendose evaluar índice cardiotoracico. Radio-opacidad parenquimatosa basal derecha, impresiona imagenes areolares en ambos campos pulmonares. Senos costofrénicos ocupados. (IMAGEN 1 -2)

Orina completa : ámbar, opalescente; ph: 6.5; densidad 1027; proteínas 0.70 gr/l; glucosa no detectable; hemoglobina 1 +; hematíes 1; leucocitos 20; células epiteliales 30; cristales de oxalato de calcio.

Ecocardiograma (14/3/16): diámetros de ventrículo izquierdo normales. Espesores parietales normales. Motilidad y engrosamiento sistólico normal. Fracción de eyección normal. Diámetro de aurícula izquierda y raíz aórtica normales. Morfología valvular normal. Cavidades derechas de diámetros normales. Vena cava inferior no dilatada. Pericardio de características normales.

Frotis de sangre periférica 31/03/16: microhematocrito 28% macrositosis +. Leucocitos 3800 (neutrófilos segmentados 86%, eosinófilos 0%, linfocitos 14%, monocitos 0%) Plaquetas 245.000.

TAC de abdomen y pelvis 30/03/16: Áreas de consolidación parcheadas, algunas con broncograma aéreo bibasales. Atelectasias compresivas asociadas a derrame pleural bilateral. Se observan dos imágenes nodulares hipodensas con refuerzo periférico de paredes parcialmente definidas en localización en segmento II y VII del higado, de 27 mm de diámetro aproximadamente. Hepatomegalia (IMAGEN 3-4).

BAL 13/04/16 : Directo: regular leucocitos, escasos bacilos gram negativos. Cultivo: Acinetobacter spp. y pneumocystis jiroveci.

Videoendoscopia digestiva Alta 19/04/16: Candidiasis esofágica grado 4. Pólipos gástricos. Gastropatía erosiva.

Videocolonoscopia 22/04/16: Lesión hemicircunferencial a 40 cm del margen anal, ulcerada en superficie y pétrea a la toma de biopsias.

Evolución:

En el día 36 de internación presenta un episodio de enterorragia en contexto de anticoagulación (enoxaparina y acenocumarol) por lo que se suspende la misma.

En el estudio de este episodio se realiza video endoscopia digestiva alta y colonoscopia que, entre otros hallazgos, evidencia lesión en mucosa colónica.

La paciente manifiesta ser testigo de Jehová, por lo cual se niega a recibir transfusiones de sangre o hemoderivados. Se inicia, por lo tanto, tratamiento con hierro sacarato y eritropoyetina.

Evoluciona sin signos de sangrado activos, con enoxaparina en dosis profiláctica, estable hemodinamicamente, eupneica y afebril.

Pendientes:

-Resultado de biopsia de lesión colónica.

-Evaluar la colocación de filtro de vena cava inferior

-Considerar reinstaurar la anticoagulación a dosis terapéutica.

Imágenes del caso