Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:

Varón de 45 años que consulta por cuadro de 12 meses de evolución caracterizado episodios diarios de vértigo subjetivo posicional, en número de 3 a 4, de minutos de duración, asociados a pérdida del tono postural y caída de propia altura sin pérdida de conocimiento. Del mismo tiempo evolutivo se presenta temblor distal de miembro superior derechode reposo e intención que dificulta su actividad laboral. De 2 semanas de evolución refiere lumbalgia bilateral posterior a traumatismo directo por caída de altura de 4 metros en contexto de episodio vertiginoso. 

Al interrogatorio refiere edemas en miembros inferiores de dos años y medio de evolución agregando hace cuatro meses edemas bilaterales de manos a predominio matinal.  

En los últimos tres años perdió 20 kg de peso kilos (23% peso corporal) acompañando de polifagia y cambios en el hábito evacuatorio.

Niega fiebre, cefalea, síntomas neurovegetativos, parestesias, disestesias ni otros síntomas. 

Antecedentes personales: 

Impresión general: vigil, orientado globalmente, impresiona buen estado general.

Signos vitales:TA 140/90 mmHg, FC 65 lpm, FR 20 rpm, T° 36.2ºC,SatO2 98% (0.21), Hemoglucotest 140 mg/dL

Piel: sin lesiones.

Sistema ganglionar: sin adenopatías palpables.

Cabeza:

Ojos: conjuntivas pálidas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas, reactivas.

Fosas nasales: permeables, sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos.

Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas, en mal estado. Lengua central y móvil. Orofaringe rosada, sin lesiones.

Conducto auditivo externo: permeable, sin secreciones. Trago negativo.

Cuello: cilíndrico, simétrico. Sin ingurgitación yugular.

Tronco:

Columna: sonora, sin desviaciones. Dolorosa a la palpación en región lumbar bilateral.

Puño-percusión: negativa bilateral.

Edema sacro: no presenta.

Tórax: diámetro anteroposterior conservado

Aparato Respiratorio

Inspección: respiración costoabdominal, sin reclutamiento ni tiraje.

Palpación: no palpo frémito. Expansión de bases y vértices conservadas.

Percusión: sonoridad conservada. Excursión de bases conservada.

Auscultación: murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Región Precordial:

Inspección: no se observa latido patológico.

Palpación: no se palpan frémito ni latido patológico.

Auscultación: ritmo cardíaco regular. Ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos.

Abdomen y genitourinario:

Inspección: plano. Sin circulación colateral.

Palpación: blando, depresible, indoloro. No palpo visceromegalias. 

Percusión: timpanismo conservado

Auscultación: ruidos hidroaéreos conservados. 

Neurológico:

Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nomina, repite. Comprende tres comandos y órdenes complejas. Pupilas isocóricas y reactivas. Movimientos oculares completos. Visual: dismetría hipométrica con sacadas de movimiento lento. Reflejos nauseosos presentes. Resto de pares craneales evaluables impresionan conservados. Fuerza conservada. Tono: rueda dentada en ambos miembros superiores, signo de Fromen positivo bilateral, a predominio de miembro superior izquierdo. Trofismo conservado. Bradicinesia braquio-crural bilateral a predominio izquierdo.Temblor de alta amplitud y baja frecuencia de miembro superior derecho: mínimo en reposo, a predominio en acción y actitud (tipo reemergente). Sensibilidad táctil superficial conservada. Coordinación dedo-nariz y talón- rodilla conservado. Reflejos osteotendinosos: 1+ miembros superiores, 1+ miembros inferiores. Babinski positivo bilateral. Hoffman negativo bilateral. Marcha conservada, con disminución del braceo izquierdo, sin descomposición del giro. Astasia, con aumento de base de sustentación. Signo de Romberg negativo. Reflejos posturales presentes. Sin signos meníngeos.

Superiores: tono, trofismo y temperatura conservados. Pulsos conservados, simétricos. Edema de manos Godet 1+.

Inferiores: tono, trofismo y temperatura conservados. Pulsos conservados, simétricos. Edemas infrapatelares Godet 2 +, bilateral y simétrico, 3+ inframaleolar. Homans y Ollows negativos.

Laboratorios:

Perfil lipídico (día 0):

  • Orina completa con índices urinarios (día 0): densidad 1022, pH 5, proteinuria 8 g/l, glucosuria 1.7 g/l, hemoglobinuria 3+, hematíes 8 x campo de 400x, leucocitos 4 x campo de 400x, cilindros hialinos 1-10 y granulosos 1-3 x campo de 400x. 

  • Índices urinarios (día 0):

  • Electrocardiograma (día 0): ritmo regular, sinusal, FC 57 lpm, PR 0.12 seg, QRS 0.08 seg, QT 0.40 seg.

  • TAC de cráneo sin contraste (día 0): Imagen focal hipodensa adyacente al cuerpo del ventrículo lateral derecho en relación a trastorno de la microvasculatura, de aspecto secuelar. Discreta acentuación de surcos corticales supratentoriales. Cisternas Silvianas profundas. 

  • TAC de abdomen y pelvis sin contraste (día 0): Se identifica reticulación de la grasa perirrenal bilateral, con líquido libre laminar perirrenal izquierdo. Imagen quística de 20 mm en polo superior del riñón derecho. Ateromatosis parietal calcificada iliaco femoral bilateral. Múltiples estructuras ganglionares mesentéricas, algunas de rango megálico, siendo la mayor de 12 mm en su eje corto. Se visualiza edema del tejido celular subcutáneo de pared abdomino pelviana. 

  • Ecografía renovesical (día 1):Riñón derecho: situación y tamaño normal. Imagen aneoica redondeada, de aspecto líquido de 20 mm en polo superior. Vía excretora de calibre conservado. Diámetro longitudinal: 103 mm. Espesor corticomedular: 15 mm. Sin imágenes de litiasis.  Riñón izquierdo: situación y tamaño normal. Vía excretora de calibre conservado. Diámetro longitudinal: 102 mm. Espesor corticomedular: 19 mm. Sin imágenes de litiasis. Vejiga: paredes finas y lisas, contenido líquido homogéneo.

  • Hemoglobina glicosilada (día 2): 5.5%

  • Perfil del hierro (día 2):

  • Ecocardiograma doppler (día 2): Ventrículo izquierdo de dimensiones normales, hipertrofia severa concéntrica, función sistólica global conservada. FEy 66%. Aurícula izquierda severamente dilatada, volumen de 52 ml/m2 superficie corporal, Aurícula derecha de dimensiones normales. Engrosamiento de valva coronaria derecha. Insuficiencia mitral moderada. Reflujo mínimo tricuspídeo. 

  • Ecografía doppler de vasos del cuello (día 2): sin signos de ateromatosis carotídea, flujos conservados.

  • Fracción C3 complemento (día 3): 85 mg/dl (VN: 103-145)

  • Fracción C4 complemento (día 3) : 30 mg/dl (VN: 20-50)

  • Factor reumatoideo (FR) (día 3) : 4 UI/ml (VN: 4-14)

  • Factor antinuclear (FAN)(día 3) :  negativo

  • Sangre oculta en materia fecal (día 3): negativo

  • RMI de cráneo con contraste (día 3):Se identifica lesión hiperintensa en secuencias T2 y FLAIR con restricción en Difusión y caída de señal en el mapa ADC, que compromete tálamo derecho. Hallazgo que podría corresponder en primera instancia a lesión isquémica subaguda. Se observa además otras imágenes hiperintensas ponderadas en secuencias T2, sin restricción en Difusión/ADC que comprometen la sustancia blanca periventricular, corona radiada y centros semiovales, de probable etiología microvascular secuelar. Se visualiza caída de señal en ganglio basal derecho y en región occipital izquierda en secuencias GRE/SWAN que correspondería a depósitos de hemosiderina.

  • Sedimento especializado de orina (día 4): cuerpos ovales grasos. Cilindros granulosos 1 cada 3 campos. Detritus 2+. Leucocitos 4 x campo. Hematíes 2 x campo dismórficos 60%.

Al ingreso se interpreta cuadro como insuficiencia renal aguda o crónica reagudizada asociada a síndrome nefrótico con probable relación a enfermedad de base por lo que se decide suspensión de ARAII y metformina y se inicia tratamiento antihipertensivo con amlodipina y bisoprolol y furosemida, con buena respuesta. El paciente evoluciona con empeoramiento progresivo de la tasa de filtrado glomerular, por lo que se suspende la furosemida. Por presentar datos analíticos compatibles con buen control metabólico previo se repite el sedimento especializado de orina y ampliar el esquema diagnóstico en búsqueda de otras etiologías. 

Una angio-RMI de cráneo evidencia trastorno vascular difuso subagudo/crónico, iniciándose tratamiento antiagregante e hipolipemiante. Se interpreta inicialmente como parkinsonismo de probable etiología degenerativa acompañado de componente vascular, a la espera de realizar prueba terapéutica con levodopa.

Estudios complementarios pendientes:

  • Proteinograma por electroforesis

  • Anticuerpos anticitoplasma neutrófilos

  • Biopsia renal

  • Videoendoscopia digestiva alta y videocolonoscopia