Caso clínico infeccioso: infección cutánea por Mycobacterium fortuitum con compromiso respiratorio
| Presentación del caso clínico.
Enfermedad actual: consulta en la guardia refiriendo cuadro de 48 horas de evolución caracterizado por disnea clase funcional IV, que se exacerba con los movimientos y que se asocia a tos productiva y sensación febril. Refiere además de 4 días de evolución rash eritematoso y pruriginoso, motivo por el cual consultó a dermatólogo, quien indicó loratadina vía oral con buena respuesta posterior. A destacar que la paciente se encuentra en tratamiento ambulatorio con azitromicina y trimetoprima-sulfametoxazol desde el 28/06 por infección de piel y partes blandas (tatuaje en muslo izquierdo realizado en diciembre del 2023) dirigido a aislamiento en cultivo de piel de Mycobacterium fortuitum peregrinum. Antecedentes personales: Antecedentes Traumáticos: no refiere. Antecedentes Quirúrgicos: ? Apendicectomía a los 18 años. ? Colecistectomía a los 35 años. ? Cirugía láser ocular por miopía en 2010. Antecedentes Transfusionales: no refiere. Enfermedades del Adulto: ? niega Hábitos tóxicos: ? Ex tabaquista desde los 20 a los 35 años (10 cigarrillos al dia) ? Consumo de alcohol ocasional. ? Niega otros hábitos tóxicos. Antecedentes Alérgicos: no refiere. Medicamentos: actualmente se encuentra realizando azitromicina y trimetoprima/sulfametoxazol. Anticonceptivos orales desde hace 2 años (etinilestradiol/levonorgestrel) Vacunación: refiere esquema de vacunación completo. Antecedentes familiares: Padre: fallecido en accidente de tránsito. Madre: viva, diagnóstico de cáncer renal metastásico en tratamiento con quimioterapia vía oral. Tía materna con mismo diagnóstico. Hermanas/os: 13 hermanos (1 fallecido al nacer), ella es la 4ta. Una de sus hermanas diagnóstico de hipertensión arterial en edad adulta, el resto sanos. Hijos/as: 3 hijos sanos. Examen físico: Impresión general: Buen estado general. Signos vitales: TA 110/80 mmHg, FC 105 lpm, FR 20 rpm, T° 36.3 ºC, SatO2 96% (0.21) Piel: piel rosada. Tatuajes en muslo izquierdo sobreelevados con fina descamación, uno de ellos con algunas pápulas eritematosas. Sistema ganglionar: adenopatía inguinal izquierda, de 2 cm x 2cm aproximadamente, dura-elástica no dolorosa. Presenta en cadena cervical anterior bilateral ganglio palpable, de 1.5 x 1.5 cm no doloroso, elástico. Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas secas, piezas dentarias incompletas, en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente. Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, no se auscultan ruidos agregados. Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4. Abdomen: abdomen levemente globuloso por panículo adiposo, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados. Neurológico: Vigil, orientado globalmente. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos. Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías. Región Perineal y genital: no evaluada. Exámenes Complementarios:
Tasa de filtrado glomerular estimado (TFGe) MDRD (día 0): 108 ml/min/m2 sup Orina completa (día 0)): color ambar, aspecto límpido, densidad 1033, pH 6, proteinuria 1.38 (g/l), glucosuria no detectable, cetonuria 2+, pigmentos biliares 2+, urobilinas 3+, hemoglobinuria 1+, hematíes 10 x campo de 400x, leucocitos 6 x campo de 400x, piocitos no se observan, células epiteliales 15 x campo de 400x , cilindros no se observan. Observaciones: mucus. Test de embarazo negativo. Índices urinarios (día 0):
HIV- Ac. anti HIV y Ag p24 dia 0: no reactivo. Radiografía de tórax (día 0): centrada, inspirada. Infiltrados bilaterales a predominio bibasal. Tomografía de tórax sin contraste (día 0): No se observa engrosamiento o derrame pleural. Se visualizan múltiples nódulos y pequeñas consolidaciones parcheadas, bilaterales y simétricas, que conforman bandas subpleurales en ambos campos pulmonares, a predominio de lóbulos superiores y segmento apical del lóbulo inferior izquierdo. Algunas de ellas presentan broncograma aéreo en su interior y vidrio esmerilado periférico, y se asocian a engrosamiento de septos intra e interlobulillares. Los hallazgos descriptos se encuentran en probable relación a proceso inflamatorio – infeccioso, a correlacionar con cuadro clínico y laboratorio. Estructuras ganglionares prevasculares, pre y laterotraqueales aumentadas en número, de rango no megálico. Incipientes formaciones osteofitarias dorsales. Electrocardiograma de 12 derivaciones (dia 1): ritmo regular sinusal, FC 86 lpm, onda P 0.12seg, QRS 0.08seg, AQRS 80º, QTc (Bazzet) 335mseg. Hemocultivos (día 1): en proceso. Cultivo de esputo x 2 (día 1): en proceso. Hisopado para Sars-Cov2 + panel viral ETI (día 2): test rápido y PCR COVID no reactivos. Panel viral ETI pendientes. Serologías (día 2): VDRL, HIV, Hepatitis B y hepatitis C no reactivas. Directo y Cultivo de esputo para Gérmenes comunes y BAAR (dia 4): Cel epiteliales escamosas |