Caso clínico: fiebre, artralgias y lesiones cutáneas en paciente adulta

Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Comienza hace 1 mes con un cuadro caracterizado por sensación febril diaria,presentando registros subfebriles constatados,sudoración nocturna,odinofagia y pérdida de peso de 7 kg aproximadamente de carácter involuntario. De tres semanas de evolución aproximadamente presenta artralgias en articulaciones de muñecas y rodillas de manera simétrica,exacerbándose con actividades diarias a lo largo del día,agregando en varias oportunidades impotencia funcional,sin signos de flogosis en las mismas. Agrega en los últimos 15 días lesiones en piel de tipo maculopapular hiperpigmentadas, pruriginosas, que se extienden desde región del escote hacia zona cervico posterior, así como también en zona lateral de ambos muslos en miembros inferiores. Al interrogatorio dirigido refiere artralgias interfalangicas distales en ambas manos en los últimos días y enrojecimiento ocular asociado a sensación de cuerpo extraño. Cabe destacar que previamente consultó en dos oportunidades en su centro de salud donde se realizó tratamiento sintomático con leve mejoría transitoria de los síntomas.

Antecedentes personales: Antecedentes Traumáticos: No refiere Antecedentes Quirúrgicos: Colecistectomía de más de 10 años(no recuerda exactamente) Antecedentes Transfusionales: no refiere Enfermedades del Adulto Hipertensión arterial en tratamiento con losartán. Cefalea crónica. Gestas 3, cesáreas 3. Fum: A los 43 años. Antecedentes Alérgicos: Refiere alergia a la aspirina Medicamentos: Losartán 50 mg/día

Vacunación:

Antecedentes familiares: Padre: Fallecido,desconoce causa. Madre: Fallecida a causa de cirrosis hepática,sin más datos Hermanas/os: dos,sin enfermedades aparentes según refiere.

Hijos/as:Tres. Sin enfermedades aparentes según refiere,vivos.

Exámenes previos: (relevantes para el caso)

Laboratorio: 27/02
Hemoglobina (g/dL) 14.6
Hematocrito (%) 43
VCM (fl) 89.8
HCM (pg) 30.4
Glóbulos blancos (/mm) 29350
Plaquetas (/mm) 367000
Glicemia (mg/dl) 127
Urea (mg/dl) 22
Creatinina (mg/dl) 0.72
Sodio (mEq/l) 143
Potasio (mEq/I) 3.69
Cloro (mEq/l) 101
Bilirrubina total (mg/dL) 0.57
TGO (UI/L) 29
TGP (UI/L) 17
LDH (UI/L) 346
VES (mm/1° hora) 89
PCR (mg/L) –
TP 11
KPTT 28

Resonancia de cráneo sin contraste(21/01/24): El sistema ventricular supratentorial es de forma tamaño y situación normales.Se observa la presencia de imágenes focalesLas regiones ganglio basales son de características habituales.Los lóbulos temporales son de aspecto habitual, sin alteraciones.En la fosa posterior el 4° ventrículo es de forma tamaño y situación normales.
No se observan alteraciones en la intensidad de la señal hemisferios cerebelosos los cuales son de morfología habitual.Tronco encefálico no mostró alteraciones.En la secuencia angiográfica 3D TOF se observa estructuras vasculares de trayecto calibre y señal flujo habituales, sin evidencia de estenosis.

Examen físico: Impresión general: Buen estado general. Signos vitales: TA 130/70 mmHg, FC 98 lpm, FR 16 rpm, T° 36.7ºC, SatO2 99% (0.21)

Piel: Presenta lesiones maculopapulares en región del escote que se extiende a zona cervical posterior. Lesiones de mismas características en zona lateral de ambos muslos, acompañada de erosiones por rascado. Lesiones maculares hiperpigmentadas en ambos miembros superiores no pruriginosas ni dolorosaz

Sistema ganglionar: no se palpan adenopatías Cabeza: Ojos: conjuntivas eritematosas, leve secreción serosa. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: Fauces eritematosas ,mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas con uso de prótesis, en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo Cuello: Ver apartado de piel. Cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: no son evaluadas. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente. Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4. Abdomen: abdomen globoso por panículo adiposo, cicatriz compatible con colecistectomía,sin estigmas de circulación colateral. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados. Neurológico: Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos. Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Ver apartado de piel. Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.

Región Perineal y genital: no evaluada.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio: DIA 0 DIA 1 DIA 2
Hemoglobina (g/dL) 13.7 13.1 13
Hematocrito (%) 41 39 39
VCM (fl) 87.5 86.4 88.3
HCM (pg) 29.6 29.2 29.3
Glóbulos blancos (/mm) 21890 22450 20010
Neutrófilos 79% – 66
Eosinofilos 3% – 5
Basófilos 1% – 1
Linfocitos 13% – 15
Monocitos 5% – 8
Plaquetas (/mm) 410000 468000 474000
Glicemia (mg/dl) 109 84 87
Urea (mg/dl) 47 40 53
Creatinina (mg/dl) 1 0.75 1.71
Sodio (mEq/l) 134 136 139
Potasio (mEq/I) 4.70 4.06 4.20
Cloro (mEq/l) 97 95 102
Calcio (mg/dL) – – –
Fósforo (mg/dL) – – –
Magnesio (mg/dL) – – –
Bilirrubina total (mg/dL) 0.69 0.20 –
TGO (UI/L) 77 65 –
TGP (UI/L) 33 37 –
FAL 148 144 –
GGT 150 154 –
Pseudocolinesterasa 5041 4346 –
Amilasemia 68 70 –
CPK (UI/L) 34 – –
LDH (UI/L) 491 – –
VES (mm/1° hora) – 105 –
PCR (mg/L) 129.4 – –

Orina completa (dia 0): color ambar, aspecto opalescente, densidad 1021, pH 5, proteinuria 0.32 (g/l) , glucosuria ND, cetonuria ND, pigmentos biliares 1+, urobilinas normal, hemoglobinuria 1+, hematíes 1-2 x campo de 400x, leucocitos 4-5 x campo de 400x, piocitos ND, células epiteliales 14-15 x campo de 400x , cilindros no se observan.

Radiografía de tórax frente/perfil (día 0): centrada, índice cardiotorácico conservado, senos costofrénicos libres, no se observan radiopacidades pleuroparenquimatosas. Ecografía abdominal y renal (día 0): HÍGADO: forma y tamaño normal. Esteatosis moderada. VESÍCULA: Colecistectomizada. VÍA BILIAR: de calibre conservado. PÁNCREAS: parcialmente visualizado. RIÑÓN DERECHO: situación normal, tamaño normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. RIÑÓN IZQUIERDO: situación normal, tamaño normal. Contornos lobulados. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. Electrocardiograma (dia 1): ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 89 latidos por minuto, onda P positiva en todas las derivaciones menos en AVR, seguidas de QRS estrecho de 0.06 seg con eje eléctrico medio normal. Intervalo PR de 0.20 seg. Segmento ST isoeléctrico sin alteraciones. Onda T positiva en todas las derivaciones salvo en AVR. Evaluación por servicio de oftalmología (día 1): Ambos ojos: Conjuntiva hiperémica,queratitis puntiforme sobre toda la superficie corneal. Sin reacción en cámara anterior.Presión intraocular:10 mmhg en ambos ojos. VDRL (día 1): No reactivo. HIV(día 1): No disponemos de reactivo. Citomegalovirus anticuerpos IgM (día 1): pendiente Citomegalovirus anticuerpos IgG (día 1): pendiente Virus Epstein Barr anticuerpos IgM(día 1): pendiente Virus Epstein Barr anticuerpos IgG(día 1): pendiente

Ferritina (día 1): 7225.9 ng/ml

Laboratorio inmunológico (dia 1 )

Anticuerpos antinucleares (FAN) Pendiente
ANCA Pendiente
C3 (mg/dl) 180 mg/dl
C4 (mg/dl) 28 mg/dl
Factor reumatoideo (UI/ml) 9 UI/ml

Anti RO(día 2): Pendiente Anti LA(día 2): Pendiente Perfil lipídico (día 2): Colesterol total: 116 mg7dl HDL: 20 LDL: 89 Perfil de hierro (día 2): Ferremia: 44 ug/dl (37-195) TIBC 216 ug/dl %Sat de transferrina: 20.4 (20-55) Ferritina (5782 mg/ml. Orina con índices urinarios (día 2): Pendiente Radiografía de muñecas frente y oblicua(día 2):Adjunto imagen. Radiografía de rodillas frente(día 2): Adjunto imagen

Evolución: A su ingreso, se realizó laboratorio donde se evidenció leucocitosis a predominio de neutrófilos,evidenciándose también elevación de reactantes de fase aguda y enzimas del hepatograma. Fue evaluada por Servicio de Oftalmología, quienes indican corticoterapia tópica y lágrimas oftalmicas por presencia de queratitis bilateral. Se solicitó orina completa y radiografía de tórax sin alteraciones patológicas, solicitaron serologías virales, VDRL y laboratorio inmunológico básica con resultados pendientes a la fecha. En el segundo día de internación se realizó biopsia de piel y se solicitaron radiografías de ambas muñecas y rodillas que no evidencian signos de artrosis. Se solicitó laboratorio con perfil lipídico, perfil de hierro y añaden parámetros de laboratorio inmunológico. Se evidencia en la analítica falla renal por lo que se solicita orina completa con índices urinarios y se inicia fluidoterapia. Por presentan intenso prurito se inició tratamiento con antihistamínicos vía oral .

Actualmente evoluciona normotensa y afebril. Refiere sudoración nocturna. Las lesiones en piel permanecen sin cambios, con mejoría parcial de la sintomatología ocular posterior a instauración de tratamiento sintomático.

Pendientes: FAN, Anti RO, Anti LA Orina completa con índices Resultado de biopsia de piel Monotest

Serologías virales, CMV y Epstein Barr

 Imágenes del caso