Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dr. Diego Bértola
Enfermedad actual
Comienza hace 5 días con disminución de la agudeza visual bilateral que aparece de manera súbita y progresa con el transcurso de los días, haciéndose más pronunciada del lado derecho.
Del mismo tiempo de evolución refiere cefalea retroocular y frontal de característica no pulsátil, de inicio insidioso e intensidad progresiva que llega a 8/10, que no se exacerba con los movimientos oculares y remite espontáneamente con el reposo nocturno.
Hace 4 días refiere haber tenido un episodio de vómito alimenticio. Niega haber sufrido un traumatismo de cráneo y cefaleas.
Antecedentes personales
1. Hipotiroidismo desde hace 10 años tratado con levotiroxina 100 µg/día.
2. Depresión mayor desde hace 18 meses tratada con diacepam 10 mg/día, lamotrigina 50 mg/día y venlafaxina 75 mg/día.
Examen Físico
Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Bradipsíquica.
Signos vitales: PA: 130/70 mmHg, FC: 104 lpm, FR: 16rpm, T: 36,4ºC.
Agudeza visual de ojo izquierdo disminuida (visión bultos) y amaurosis de ojo derecho. Campo visual aparentemente normal. Visión de colores no alterada. Pupilas midriáticas reactivas con reflejo pupilar aferente en ojo izquierdo. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Resto de pares craneales normales. Motilidad, tono y sensibilidad conservados, reflejos osteotendinosos bilaterales simétricos, respuesta plantar indiferente bilateral. Coordinación y equilibrio conservados. Marcha estable.
El resto del examen físico no evidencia alteraciones.
Exámenes complementarios
Laboratorio:
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Ingreso |
Día 3 |
Día 5 |
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Hemoglobina g/dL |
12,7 |
13 |
12,9 |
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Hematocrito % |
37 |
38 |
37 |
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Glóbulos Blancos / mm3 |
5400 |
5600 |
6100 |
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Plaquetas / mm3 |
148.000 |
139.000 |
122.000 |
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Eritrosedimentación mm/1 h |
12 |
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Glicemia mg/dL |
101 |
98 |
104 |
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Urea mg/dL |
31 |
37 |
44 |
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Creatinina mg/dL |
0,7 |
0,8 |
0,8 |
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Natremia mEq/L |
136 |
141 |
137 |
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Potasemia mEq/L |
4,2 |
4,5 |
4,5 |
Abrir tabla valores normales
Orina completa: amarillo claro, turbio, 1008, pH 7, proteínas 1.76 g/L, no contiene glucosa, cuerpos cetónicos, pigmentos biliares ni hemoglobina. Sedimento con leucocitos y piocitos aislados resto sin particularidades.
ECG: ritmo sinusal, 100 lpm, AQRS 80º, resto sin alteraciones.
Líquido cefalorraquídeo (LCR): cristal de roca, glucorraquia 0.50 g/L, proteinorraquia 0.60 g/L, Pandy (-), 40 elementos/mm3 a predomínio mononuclear, VDRL (-).
Radiografía de tórax frente y perfil: no se evidencian alteraciones
Fondo de ojo: papila de bordes netos, relación arteriovenosa conservada, mácula satisfactoria, retina periférica sin alteraciones.
RMI de cerebro: no evidencia alteraciones
Evolución: la paciente continuó con el déficit de agudeza visual durante la internación. Al segundo día de internación se constató una leve desviación de la comisura bucal hacia la derecha, con buena motricidad de los músculos inervados por el nervio facial. Se realizó un nuevo fondo de ojo que volvió a ser normal. Se repitió otra punción lumbar que obtuvo un LCR normal.
Se solicitó el estudio de los potenciales evocados visuales que informó repuestas de buena reproducibilidad en ambos ojos pero de mala configuración con voltajes muy pequeños, que pueden correlacionarse con un trastorno axonal de la vía visual.
Al quinto día de la internación agrega parestesias en el miembro inferior izquierdo con un examen de la sensibilidad normal.
Pendientes:
– Factor reumatoideo.
– Serología para VIH, VHC, VHB.
– Laboratorio inmunológico.
– VDRL en suero.
– Reacción de Huddlesson.
– Serología para Toxoplasma gondii y Tripanosoma cruzi.
– PCR de LCR para VHS I y II.
– Determinación de vitamina B12 y ácido fólico.