Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. María Paz Martinetto
 

Fecha de ingreso: 12/01/2007

Motivo de consulta: dolor lumbar y abdominal y disuria

Comienza 3 días previos a la consulta con dolor lumbar derecho de inicia agudo, luego de un esfuerzo físico, que aumenta con los movimientos y cede con el reposo. Refiere asociado a estos síntomas, ardor miccional, polaquiuria, y dolor abdominal hipogástrico de tipo cólico de intensidad 5/10, que se acompaña de hiporexia, náuseas, constipación y distensión abdominal.

Antecedentes:

ü        Diagnóstico de Leucemia Mieloide Crónica (LMC) en el 2004. Realiza quimioterapia de inducción y consolidación y posteriormente trasplante de médula ósea alogénico el 30/8/2006. Donante: hermana de 47 años, multigesta (G4/P4).

ü        Medicación actual: ciclosporina 200 mg/día; prednisona 80 mg/día; fluconazol 100 mg/día; trimetropima / sulfametoxazol 800/160 mg lunes, miércoles y viernes; omeprazol 40 mg/día.

ü        Dermatitis en tronco y miembros superiores en estudio ambulatorio desde noviembre de 2006, para la cual se realiza biopsia cutánea estando pendiente el informe anatomopatológico.

ü        Apendicectomia a los 12 años.

Examen Físico:

PA: 120 / 80 mmHg – FC: 70 latidos/ minuto. – FR: 20 ciclos / minuto – T: 36, 8° C

Peso: 64 Kg Talla: 1.71 mts

Inspección general: impresiona enfermo, presenta lesiones eritematopapulosas de 2 a 5 mm en tórax y miembros superiores en distintos estadios de evolución, impresiona foliculitis.

Cabeza y cuello: mucosa oral rosadopálida, húmedas, piezas dentarias escasas, en buen estado

Ap. Respiratorio: murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. Ap CV: ruidos cardíacos normofoneticos sin soplos.

Abdomen: moderadamente distendido, doloroso a la palpación profunda generalizada a predominio en hemiabdomen derecho, sin descompresión; timpanismo conservado; puño percusión derecha positiva.

Examen neurológico sin alteraciones.

Tacto rectal: esfínter tónico, mucosa rectal lisa, ampolla rectal libre.

Exámenes complementarios

Laboratorio general
 

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Orina completa (12/01): color ámbar, opalescente, pH 5, densidad: 1025, proteínas: trazas. Hemoglobina ++, Hematíes, leucocitos, células epiteliales: escasas. Piocitos: no contiene. Cilindros: hialinos 1/ campo. Granulosos aislados.

Análisis de orina (12/2): Sodio 52 mEq/L – Potasio 10,00 mEq/L; Urea y Creatinina 89 mg/ dl y 11,47 mg/ dl

Estudios serológicos para CMV

ü        Ig M: negativo

ü        Ag pp65: negativo

Serología VEB (Ig M): negativo.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal – Fc: 56/min – intervalo PR: 120 mseg – complejo QRS: 120 mseg – intervalo QT: 360 mseg – aQRS: 25° – Bloqueo completo de rama derecha.

Estudios por imágenes:

Radiografía directa de abdomen

1.       13/01/07: distensión de marco colónico generalizado y presencia de aire en asas de intestino delgado; estrechamiento de la imagen aérea correspondiente a colon descendente en cuadrante inferior izquierdo. Imagen sugestiva de materia fecal en fosa ilíaca derecha.

2.       17, 19 y 25/01/07: presencia de aire en colon y asas intestinales.

Ecografía Renal Bilateral (13/01/07): Impresiona visualizarse pequeña imagen hiperecogénica con sombra acústica posterior compatible con urolitiasis en riñón derecho.

TAC abdomen y pelvis con contraste (15/01/07): No se visualiza líquido libre ni neumoperitoneo. Hernia de hiatus. Materia fecal en colon derecho. Presencia de líquido y burbujas aéreas en asas delgadas.  Riñones concentran y eliminan sustancia de contraste EV.

Ecografía  abdominal y reno-vesico-prostática (23/01/07): Vía biliar calibre conservado. Se observan algunas asas intestinales dilatadas con líquido. Ambos riñones presentan ligero incremento de la ecogenicidad.

Ecografía de partes blandas de antebrazo (15/2): infiltración difusa del tejido celular subcutáneo en región interna del antebrazo sin evidenciarse colecciones.

Estudios microbiológicos:

Urocultivo:

16/01 – 18/01 – 26/01: negativos

15/2: contaminado

Hemocultivos

12/1/07: negativos

15/2/07: negativos (1° repique).

Hisopado Uretral: flora habitual

Cultivo de partes blandas (15/2): Klebsiella pneumoniae; pendiente estudio de sensibilidad.

Evolución:

Al ingreso se toman muestras para cultivos microbiológicos y comienza tratamiento con ciprofloxacina y metronidazol (que suspende el 3/02). Se realizan enemas evacuantes inicialmente y luego de una mejoría parcial de la constipación, inicia tratamiento con lactulosa y tegaserod con buena respuesta catártica a los 7 días de internación.

El día 16/1 presenta dosaje de ciclosporinemia de 78 ng/dl (valores normales 150 y 400 ng/dl), por lo que se aumenta la dosis a 125 mg/12 hs, y el 19/1 presenta hipertransaminasemia por lo que se suspende ciclosporina por 48 horas y se retoma luego de 72 horas.

El día 19/1 se recibe el resultado de la biopsia de piel realizada de forma ambulatoria que informa foliculitis micóticas, por lo cual inicia tratamiento con fluconazol a dosis terapéuticas (200 mg/ 12 hs). Se realiza escarificación de las lesiones no evidenciando la presencia de elementos micóticos.

El día 30/1 comienza con hiporexia, epigastralgia leve náuseas y vómitos escasos.

El día 3/07 se suspende el tratamiento antibiótico y comienza a presentar alteración de la función renal leve a pesar de una hidratación adecuada.

El día 12/2/07 presenta registros febriles y celulitis en antebrazo en sitio de venopunción por lo que comienza tratamiento con vancomicina y amikacina previa toma de cultivos de partes blandas, hemo y urocultivos. El día 17/2 se suspende amikacina e inicia cefepime por el hallazgo de Klebsiella pneumoniae en el cultivo de partes blandas y a la alteración progresiva de la  función renal.

Durante esta internación presentó una pérdida de peso de 12 kg.

Pendiente:

Endoscopía digestiva alta

Hemocultivos bacteriológicos definitivos

Hemocultivos micológicos definitivos