Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dr. Fabricio Racca
 

Enfermedad actual: Comienza hace 20 días con hiporexia, náuseas, vómitos, leve dolor en hipocondrio derecho y agrega 4 días después coloración amarillenta cutáneo mucosa generalizada y coloración oscura de la orina (refiere que días previos se había automedicado con 3 comprimidos de dipirona por cuadro de vías aéreas superiores), por lo que se decide su internación para estudio y control en otro hospital.

Luego de 11 días de internación, por persistencia del cuadro y parámetros alterados de la función hepática, se decide su derivación al Hospital Provincial del Centenario de la ciudad de Rosario.

Como antecedente de jerarquía hace 9 meses consulta por un episodio de similares características, con  buena evolución del cuadro clínico y de los parámetros del laboratorio, por lo que se otorga alta hospitalaria luego de 30 días de internación.

Antecedentes:

Niega etilismo, tabaquismo, niega adicción a drogas de abuso. Sin antecedentes familiares de jerarquía.

Examen físico:

Paciente vigil, orientado en persona, tiempo y espacio, que impresiona moderadamente enfermo con presencia de ictericia generalizada.

Signos vitales: PA 90/60 mmHg,  FC 68 lpm, FR 14 rpm, Tº 35,9° C.

Abdomen plano, sin cicatrices,  blando, depresible e indoloro. No presenta ascitis, ni presenta circulación colateral. Se palpa borde inferior del hígado a 3 centímetros del reborde costal. No se palpa bazo. A la percusión: espacio de Traube libre y timpanismo conservado.

Al exámen neurológico no presenta signos de encefalopatía hepática.

Resto del examen físico sin particularidades.

Estudios complementarios:

Laboratorio:

	10  días previos al ingreso	8 días previos al ingreso	6 días previos al ingreso	3días previo al ingreso	INGRESO	Día 2
Hemoglobina g/dl					12.6	12.7
Hematocrito %	41,8			39	35.4	36.6
Glóbulos Blancos / mm3	7970			7680	7680	6190
Plaquetas / mm3	214000			271000	290000	272000
Eritrosedimentación  mm/1 h				3	2
Glicemia mg/ dl	80			65	83	70
Urea mg/ dl	37			31	29	29
Creatinina mg/ dl	1			0.97	0.81	0.93
Bilirrubina total mg/ dl	7.84	12.06	14.8	17.47	28.99	28.85
Bilirrubina Directa mg/dl	7.23	9.7	12.3	12.87	21.70	21.10
Bilirrubina Indirecta mg/dl					7.29	7.75
GOT UI / l	1697	1645	1977	2008	2486	2289
GPT UI/ l	2296	4134	4233	4970	3795	3457
Fosfatasa alcalina UI/ l	635	568	531	472	477	466
GGT UI/ L	116			48	39	39
Colinesterasa UI/ l	2588			2800	4430	4179
Amilasemia UI /l						42
LDH UI/l					730
CPK UI/l
Natremia mEq/l	138				142	140
Potasemia mEq/l	4.4				3.87	3.67
Calcemia mEq/l	8.1				10
Proteínas totales g/dl	6.94	6.44		6.18	6.8
Albúmina sérica g/dl	4.5	4.41		4.38	4.2
Tiempo de Protrombina seg.	11.96			11.70	13.6	14.6
Tasa de Protrombina %
KPTT seg.	44			31	41	120

Abrir tabla valores normales

Orina Completa (ingreso): caoba, turbio, pH 6, densidad 1019, proteínas: vestigios, cuerpos cetónicos (++++) y pigmentos biliares (++++). Sedimento: escasos leucocitos, resto S/P.

Electrocardiograma (ingreso): ritmo sinusal, FC: 60 lpm,  AQRS 60º, resto sin alteraciones.

Estudios por Imágenes:

1.       Radiografía de tórax frente (ingreso): no se evidencian alteraciones.

               2.  Ecografía abdominal (10 días previos al ingreso): hígado de forma, tamaño y contornos conservados, canalículos ecogénicos.

Exámen ocular con lámpara de hendidura (10 días previos al ingreso): agudeza visual: 9-10/10. No posee anillo corneal.

Estudios serológicos (10 días previos al ingreso):

·          Ac. Ig M VHA (EIA): no reactivo

·          Ag. de superficie VHB (EIA): no reactivo

·          Ac anti VHC (EIA): no reactivo

·          VDRL: no reactivo

Laboratorio Inmunológico (10 días previos al ingreso):

·          FAN: positivo 1/80

·          Anti ADN: negativo

·          Factor reumatoideo: negativo

·          C3: 233mg% (elevado), C4: 44mg% (normal)

·          Anti-mitocondrial: negativo

·          Anti-músculo liso: positivo (débil), anti- actina: negativo.

Evolución:

Actualmente cursa su 3er día de internación en sala general de Clínica Médica para estudio, control, diagnóstico y tratamiento.

Pendiente:

Serología para VIH, VHB, VHC, VEB, y CMV.

Laboratorio inmunológico: 

·          FAN

·          Anti ADN

·          C3 – C4

Laboratorio específico:

·          P-ANCA

·          LKM1

·          Ac. Anti Músculo Liso

·          Ac. Anti mitocodrial

·          Ceruloplasmina

·          Cupremia

·          Cupruria