Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dr. Fabricio Racca

Enfermedad actual: Comienza hace 30 días con aparición de coloración cianótica de extremidades a predominio de los miembros superiores que se acompaña de frialdad y lesión ulceronecrótica del 5to dedo de la mano izquierda.

De tres semanas presenta edemas en miembros inferiores que fueron aumentando progresivamente y del mismo tiempo de evolución, calambres a predominio de pantorrillas que dificultan la deambulación.

De cuatro días agrega confusión y desorientación temporoespacial con habla incoherente, un día previo al ingreso agrega disnea de reposo y taquipnea. Se le solicita laboratorio que informa hiperglucemia (400 mg/dl) y se decide su internación.

Antecedentes:

· Diabetes tipo II diagnosticada hace aproximadamente un año y medio en tratamiento con glibenclamida a dosis que el paciente no especifica, sin controles.

· Hipertensión arterial en tratamiento con enalapril.

· Otros fármacos que ingiere: dexametasona y prednisona (se desconoce indicación, dosis y tiempo de tratamiento).

· Ex tabaquista de 10 cigarrillos/día.

Examen físico:

Paciente vigil, orientado en persona, desorientado en tiempo y espacio, con habla incoherente. Signos vitales: PA 130/80 mmHg, FC 120 lpm., FR 40 rpm, Tº 36,5° C.

Cabeza y cuello:

· Ojos: Conjuntivas pálidas. Boca: orofaringe congestiva con mucosas semihúmedas y lengua geográfica. Cuello: ingurgitación yugular con colapso parcial.

Tronco:

· Aparato CV: Ruidos hipofonéticos; sin soplos, con presencia de R3 y ritmo de galope.

· Aparato respiratorio: respiración superficial y rápida, murmullo vesicular disminuido con escasos rales crepitantes en ambas bases.

· Miembros: acrocianosis, frialdad distal y pulsos disminuidos en las cuatro extremidades. Lesión úlceronecrótica en quinto dedo de mano izquierda. Edema bilateral con signo Godet (+++) con siendo mayor el diámetro del miembro inferior derecho, que además evidencia además marcada frialdad en la región infrapatelar. El miembro contralateral no presenta alteraciones en la temperatura local. El signo de Homans es negativo y el signo de Ollow es positivo en el miembro afectado.

Estudios complementarios:

Laboratorio:

	Día 1	Día 2	Día 3	Día 5	Día 6	Día 8	Día 9	Día 10
Hemoglobina g/dl	16.4	16	16	14.7			13
Hematocrito %	48	47	47	44			40
Glóbulos Blancos / mm³	20200	19700	21230	24100			28690
Plaquetas / mm³	177000	162000	159000	16400			186000
Eritrosedimentación mm/1 h	6			2
Glicemia mg/ dl	469	67	57	381	272	361	344	119
Urea mg/ dl	84	74	69	81	64	44	48	67
Creatinina mg/ dl	1.29	1.06	1.17	1.31	108	0.92	1.06	1.19
Bilirrubina total mg/ dl	0.9		1.08
GOT UI / l	341	424	592	513		76
GPT UI/ l	161	186	295	348
Fosfatasa alcalina UI/ l			320	303
GGT UI/ L			41	32
Colinesterasa UI/ l		5121	5264
Amilasemia UI /l	44
LDH UI/l	1889	2125	3335	3167	2814	1294
CPK UI/l	7394	6202	23781	28620	18420	2182
Natremia mEq/l	132	142	136	134	140	135	136	146
Potasemia mEq/l	5.7	5	4.07	3.57	2.78	3.6	3.29	3.6
Calcemia mEq/l	8.1		8.6
Proteínas totales g/dl	5.5
Albúmina sérica g/dl	2.6
Tiempo de Protrombina (seg).	18
Tasa de Protrombina %	54
KPTT seg.	28

Orina Completa (Día 1): ámbar opalescente, pH 6. densidad 1025, proteínas (+), glucosa (++), cuerpos cetónicos y hemoglobina (+). Sedimento: regular cantidad de hematíes y leucocitos, escasas células epiteliales, 1-2-1 cilindros hialinos por campo.

Excreción fraccional de sodio (FENA): 0,4

EAB	Día 1	Día 3	Día 5	Día 8	Día 10
pH	7.41	7.5	7.52	7.5	7.42
pCO2 mmHg	14.2	24.2	26.4	26.4	32.3
pO2 mmHg	124.8	78.6	95.5	61.8	63.5
Exceso de bases mmol/l	-12.1	-2.6	0.1	-1	-2.7
HCO3 st mmol/l	14.1	22.1	24.5	23.5	22.1
HCO3 r mmol/l	8.9	18.5	21.3	20.4	20.6
Sat. O2 %	98.7	96.6	98.2	93.6	92.3

Electrocardiograma (día 1): Ritmo sinusal, FC: 120 lpm, AQRS 10º, Onda T negativa asimétrica en cara lateral alta y baja. Signos de sobrecarga biauricular.

Estudios por Imágenes:

1. Radiografía de tórax (día 1):

a. Incidencia frente: aumento del índice cardiotorácico, botón aórtico prominente, hilios pulmonares aumentados de tamaño.

2. Radiografía de tórax (día 7):

a. Incidencia ápico-caudal: radiopacidades pequeñas de distribución difusa en ambos campos pulmonares.

3. TAC de Cráneo (día 2): : No se evidencia proceso expansivo, ni signos de lesión vascular isquémica ni hemorrágica actual. Calcificaciones en ganglios basales bilaterales, sistemas ventriculares sin particularidades. Línea media conservada.

Punción Lumbar (día 2): Aspecto pre centrifugado ligeramente opalescente, post centrifugado, límpido, glucorraquia 1.25mg/l (glicemia 67 mg7dl), Proteínas 0.52 g/l, R.P. (+), Recuento de elementos 6/mm3

Fondo de Ojo (día 6): Ambos ojos papilas bordes netos, excavación 2/6. Máculas impresionan satisfactorias. Resto S/P.

Estudios Serológicos:

Serología reacción VDRL negativa.

Estudios microbiológicos:

· Hemocultivo (día 1): Pendiente resultado.

· Urocultivo (día 1): Pendiente resultado.

Evolución:

El día 2 de la internación se comienza anticoagulación endovenosa con heparina sódica y tratamiento antibiótico con ciprofloxacina y clindamicina endovenosa por signos de gangrena húmeda en miembro inferior derecho.

Continuó con dolor a predominio de miembro inferior derecho y miembro superior izquierdo con franca progresión de signos de isquemia en dichos miembros.

El día 6 se agrega al tratamiento cilostazol.

El día 7 se realiza amputación de miembro inferior derecho supracondílea.

El día 8 presenta aumento de su disnea habitual en forma súbita, con respiración costoabdominal con tiraje supraesternal e intercostal, murmullo vesicular disminuido y sibilancias aisladas. Se realiza gasometría a FIO2 de 21% que presenta hipoxemia y radiografía de tórax con presencia de pequeñas radioopacidades difusas en ambos campos pulmonares. Se indican oxigenoterapia con máscara y nebulizaciones con salbutamol mejorando los parámetros respiratorios.

Actualmente se encuentra estable hemodinamicamente y continúa con tratamiento antibiótico y anticoagulante.

Pendiente:

· TC de tórax con contraste.

· TC de cráneo sin contraste.

· RMI de cerebro.

· Ecografía de vasos del cuello y de miembros.

· Ecocardiografía.

· Resultados de serología para VIH, VHB y VHC.

· Resultados Inmunológicos (anticuerpos anticardiolipinas, crioglobulinas)