Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Enfermedad actual:

Comienza 30 días antes del ingreso con parestesias en los extremos distales de miembros superiores e inferiores.

Quince días atrás agrega debilidad en mano derecha y en miembros inferiores  que compromete progresivamente grupos musculares distales y luego proximales.

Una semana antes de ser admitido comienza con constipación.

Por este cuadro consulta al hospital de su localidad. Se realiza Resonancia magnética por imágenes (RMI) de región lumbosacra que informa protrusión discal posterior en el tercer y cuarto espacio lumbar, y hernia intraforaminal en el quinto espacio. Por falta de recursos terapéuticos deciden su traslado a nuestro hospital donde queda internado para estudio y tratamiento.

Antecedentes personales:

·         Laparotomía por peritonitis secundaria (apendicitis aguda) 4 meses atrás.

·         Episodio transitorio de diplopía hace 18 meses. Apareció en forma abrupta y se resolvió paulatinamente hasta desaparecer.

·         Niega cualquier otro antecedente o hábito.

Antecedentes familiares:

·         Padre: falleció a causa de un accidente cerebrovascular

·         Madre: sana

·         Hermana: monoparesia en miembro inferior derecho por hernia discal

Examen físico al ingreso:

·         Signos vitales: PA 120/70 mm Hg  FC: 70 lpm  FR: 18 cpm    T: 36,4 ºC.

·         Examen neurológico: paraparesia leve (fuerza 4/5), debilidad moderada a la prensión palmar en mano derecha y a la extensión de miembro superior del mismo lado. Hiporreflexia en miembros inferiores. Apalestesia, abatiestesia, hipoestesia táctil discriminativa en miembros inferiores, y  superiores (a predominio distal). Nivel sensitivo a nivel de D4. Marcha insegura, taconeante, con aumento de la base de sustentación. Ataxia en miembros inferiores en pruebas de coordinación. Test de Romberg positivo.  Pupilas isocóricas y reactivas, movimientos oculares externos conservados.

·         Resto del examen físico sin alteraciones

Estudios complementarios:

Laboratorio:

	Día 1	Día 10	Día 16	Día 26
Hemoglobina (g/dL)	13	12	11	10,5
Hematocrito (%)	39	37	33	31
Glóbulos Blancos/ mm3	5300	18000	12890	15050
Plaquetas / mm3	267000	236000	168000	210000
Glicemia (mg/dL)	82	118	76	95
Urea (mg/dL)	51	47	58	62
Creatinina (mg/dL)	0,96	0,84	0,5	0,45
Natremia  (mEq/L)	139	141	138	137
Kalemia (mEq/L)	4,3	4,66	3,47	3,8
Calcemia (mg/dl)	9,2
Fosfatemia (mg/dl)	4,2
LDH (UI/L)	291
CPK (UI/L)	238
VES (mm/ 1º hora)	4
GOT (UI/L)	17
GPT (UI/L)	21
Fosfatasa alcalina (UI/L)	170
GGT (UI/L)	14
TP (segundos)	13,4
KPTT (segundos)	30

Orina completa: amarilla límpida, pH 5,5, densidad 1020, escasos leucocitos en el sedimento, resto sin alteraciones.

Electrocardiograma: ritmo sinusal, frecuencia cardíaca 75 lpm, AQRS: +80º, Intervalo PR: 0,16 segundos, QRS: 0,08 segundos, ST isonivelado, QT: 0,30 segundos.

Radiografía de tórax de frente (imagen 1): sin alteraciones evidentes.

Radiografía cervical frente y perfil (imagen 2): sin alteraciones evidentes.

Punción lumbar: presión de apertura 35 cm de agua, líquido cefalorraquídeo hemorrágico.

Nota: no se pudo realizar examen citológico y cito-físico-químico del LCR por el gran contenido hemático.

Serologías para VIH, VDRL: no reactivas

Vitamina B12 plasmática: 208 pg/ml (rango normal entre 200 – 900 pg/ml)

Ácido fólico plasmático: 1,3 ng/ml (valor normal mayor a 5 ng/ml)

Resonancia magnética dorsolumbar (ver imágenes 3, 4 y 5): múltiples lesiones extramedulares que rodean la médula y la comprimen, con mayor espesor en C7 y D1 a la derecha; posterior en segmento dorsal con mayor espesor en D8 – D9 a la izquierda. Se observan lesiones hasta L1. Alteraciones en la médula espinal hiperintensas en T2 tanto en segmento dorsal (D7 – D8) y cervical alta que podrían ser compatibles con dilatación ependimaria por obstrucción de la circulación del líquido cefalorraquídeo.

Evolución:

o    Se interpreta el cuadro como síndrome medular compresivo e inicia tratamiento con dexametasona a dosis de 4 mg/6 horas endovenoso.

o    Durante la internación presenta un rápido empeoramiento del cuadro, agregando anestesia con respuesta plantar indiferente bilateral. Al día 10 de internación se constata paraplejía y arreflexia.

o    Se realiza laminectomía dorsal descompresiva y biopsia del proceso infiltrativo cervico-dorsal. Se envían muestras a anatomía patológica y microbiología.

o    El día 24 de internación comienza con episodios de hematemesis  aislados y caída del hematocrito. El día 25 presenta hemoptisis masiva, con descompensación hemodinámica y fallece.