Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dr. Eduardo González
Motivo de consulta: Somnolencia e inatención
Enfermedad actual: Comienza hace 7 días con un cuadro caracterizado por somnolencia, inatención y bradipsiquia de instalación relativamente brusca.
De 1 día previo al ingreso refiere reagudización de los síntomas, con episodio de caída al piso y traumatismo de cráneo sin pérdida de conocimiento ni relajación de esfínteres. Niega cefalea y fiebre
Los familiares refieren que previo al inicio del cuadro el paciente se valía por sus propios medios y socializaba sin dificultades.
Como dato de importancia, refiere la toma desde aproximadamente 5 años de numerosos medicamentos, sin prescripción médica, entre los cuales se enumeran: enalapril, carvedilol, amiloride, hidroclorotiazida, clonacepam, ranitidina, hioscina, metoclopramida, diclofenac y paracetamol.
Antecedentes: Refiere hipertensión arterial desde hace 5 años, con dudoso diagnóstico, en tratamiento con múltiples fármacos sin prescripción.
Niega diabetes, asma, alergia e internaciones previas.
Hábitos:
· Alcohol: consumo no cuantificado
· Tabaco: menos de 10 cigarrillos/día durante 25 años.
· Medicación: enalapril, carvedilol, amiloride, hidroclorotiazida, clonacepam, ranitidina, hioscina, metoclopramida, diclofenac y paracetamol.
Examen físico:
· Somnoliento, con respuesta a órdenes simples. Escala de Glasgow 14/15.
· SV: PA 110/70 mmHg; FC 80 lpm; FR 20 cpm; 36,4 ºC.
· Cabeza y cuello: Herida lineal de 2 cm sobre región frontal.
· Tórax: murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados. Ruidos netos, silencios libres.
· Abdomen: plano, blando, depresible e indoloro.
· Neurológico. Bradipsiquia. Pares craneales indemnes. Sin signos meníngeos. Fuerza y sensibilidad conservada. Reflejos osteotendinosos aumentados a predominio de miembros superiores, con reflejo aquiliano de respuesta lenta. Respuesta flexora plantar. Hipertonía generalizada, a predominio de miembros inferiores. Marcha atáxica, con aumento de la base de sustentación.
Laboratorio:
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Ingreso |
1er día |
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Hematocrito (%) |
36 |
30,9 |
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Hemoglobina (g/dl) |
13,9 |
12 |
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Glóbulos Blancos/mm3 |
23.000 |
13.000 |
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Plaquetas/mm3 |
312.000 |
289.000 |
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Glicemia (mg/dl) |
97 |
77 |
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Urea (mg/dl) |
27 |
22 |
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Creatinina (mg/dL) |
1,05 |
0,88 |
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Natremia (mEq/L) |
107 |
106 |
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Potasemia (mEq/L) |
3,7 |
2,85 |
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Calcemia (mg/dl) |
8,4 |
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Cloremia (mg/dl) |
65 |
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Fosfatemia (mg/dl) |
2,1 |
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Albúmina (g/dl) |
3,9 |
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VES (mm/h) |
15 |
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Bilirrubina (mg/dL) |
1,27 |
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Bilirrubina directa (mg/dL) |
0,48 |
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Bilirrubina indirecta (mg/dL) |
0,79 |
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ASAT (UI/L) |
58 |
51 |
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ALAT (UI/L) |
24 |
19 |
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FA (UI/L) |
175 |
138 |
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GGT (UI/L) |
54 |
46 |
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LDH (UI/L) |
529 |
443 |
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Creatinfosfoquinasa (UI/L) |
1.884 |
1.028 |
Evolución del Ionograma:
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Hora |
23:00 |
01:00 |
03:00 |
05:00 |
06:45 |
08:00 |
11:00 |
14:30 |
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Na+ |
113 |
113 |
113 |
102 |
103 |
106 |
110 |
110 |
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K+ |
3,9 |
3,5 |
3,12 |
3,07 |
2,85 |
2,9 |
3,05 |
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Cl– |
63 |
64 |
59 |
62 |
65 |
Estado Acido Base:
FiO2 21%. pH 7.48, pCO2 26.0 mmHg, pO2 83.7 mmHg; EB -3, HCO3st 21.8 mmol/l, HCO3r 19 mmol/l, Saturación de oxígeno 96.9%
Análisis de Orina completa:
Físico químico. pH 6.0, densidad 1.010, proteínas +, glucosa +, cuerpos cetónicos +, sin pigmentos biliares, hemoglobina +++.
Sedimento. Hematíes abundantes, leucocitos abundantes, células epiteliales escasas, piocitos regular cantidad, no se observan cilindros.
Índices urinarios:
Urea urinaria 1.174 mg/dl, creatininuria 87,53 mg/dl, sodio urinario 22 mEq/L, potasio urinario 42,13 mEq/L.
Osmolaridad Plasmática: 241 mOsm/L; urinaria 337 mOsm/L. (calculadas)
Radiografía de tórax: Relación cardiotorácica conservada. Sin lesiones evidentes en ambos
Campos pulmonares
Evolución: Se inicia tratamiento con solución de cloruro de sodio al 3%, con aporte de 2.000 ml de solución fisiológica en 24 hs. Se toman hemocultivos y urocultivos. El paciente permanece con los signos vitales conservados, y con una mejoría leve del sensorio.
Estudios pendientes:
TAC de cráneo sin contraste.
Dosaje de TSH.