Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Evolución del caso clínico

Dra. María Lourdes Garibotti

  • Laboratorio inmunológico: FAN positivo 1/1280, p-ANCA positivo 1/320, Anti ADN negativo y complemento francamente disminuído.

  • Evoluciona favorablemente por lo cual recibe el alta hospitalaria medicada con prednisona 60mg por día.

  • Reingresa el 15/04/2006 por cuadro de tos con expectoración hemoptoica, disnea y fiebre de 24 horas de evolución. Presenta en el laboratorio hipoxemia, y en la radiografìa de tórax opacidad homogénea en base derecha. Se detecta disminución progresiva del hematocrito.

  • Se toman hemocultivos y muestras de esputo. Se inicia tratamiento con cefepime y prednisona 60 mg por día.

  • Broncofibroscopia: a nivel del árbol bronquial derecho congestión y edemas en bronquios, predominantemente en bronquio del lóbulo inferior derecho. Se evidencia sangrado abundante. En el arbol bronquial izquierdo se observa mucosa congestiva con discreto sangrado. No se observan lesiones ni compresiones extrínsecas.

  • Examen bacteriológico para BAAR y gérmenes comunes del lavado bronquioloalveolar (BAL): negativo.

  • Anatomía patológica: extendido de fondo hemorrágico, hematíes abundantes, moderados linfocitos y escasos polimorfonucleares.

  • Se decide realizar pulso de metilprednisolona (1 g/día por 3 días) y de ciclofosfamida.

Actualización el 09/09/07:

Paciente que ingresa el 1º de agosto de 2007 por episodio similar al de las internaciones previas con sensación febril, tos productiva con expectoración mucosa, episodios aislados de esputo hemoptoico y disnea de reposo. Se constata  hipoxemia en la gasometría arterial y se evidencia en la radiografía de tórax  una radioopacidad  bilateral difusa. Inicialmente el cuadro se interpreta como una neumonía aguda de la comunidad e inicia tratamiento empírico con ampicilina- sulbactam y claritromicina. Posteriormente  presenta farmacodermia por lo cual se suspende el β-lactámico.
Durante la internación  se constata una caída progresiva  del hematocrito. Por sospecha de hemorragia pulmonar, teniendo en cuenta  los antecedentes de la paciente de episodios similares, ANCA P, FAN positivos e hipocomplementemia, se realiza una tomografía computada de tórax de alta resolución la cual evidencia patrón en vidrio esmerilado bilateral difuso. Se interpreta como una probable hemorragia pulmonar por lo que se indica un pulso de metilprednisolona 1 g/ día durante tres días, continuando luego con prednisona a dosis inmunosupresora.

Se recibe  laboratorio inmunológico solicitado que informa ANCA P positivo, FAN negativo y valores normales de complemento.

Por buena evolución el día 17/08/07 se decide el alta hospitalaria con diagnóstico probable de poliangeítis microscópica y hemorragia pulmonar. Se prescribe prednisona 1 mg/kg/día y se cita a control en forma ambulatoria.

El  27/08/07 la paciente reingresa por cuadro similar volviendo a evidenciar en la gasometría arterial hipoxemia y en la radiografía de tórax una radioopacidad difusa bilateral. Horas posteriores agrega hemoptisis, taquipnea y disnea de reposo. Se constata una caída del hematocrito de 4 puntos y una hipoxemia de 63 mmHg. Se interpreta como una insuficiencia respiratoria secundaria a una probable hemorragia pulmonar por lo que se decide el pase a  la Unidad de Terapia Intensiva. En UTI requirió ARM, y horas más tarde fallece.

Pendiente: resultado de la necropsia.