Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Andrea Sánchez
 

Enfermedad actual:

Comienza 1 mes previo al ingreso con hiporexia no selectiva y astenia.

De 7 días de evolución refiere anorexia y mayor astenia.

De 3 días debilidad generalizada a predominio de miembros inferiores.

Por dicho cuadro consulta a nuestro hospital.

Antecedentes personales:

·         Hipertensión arterial diagnosticada hace 3 años, en tratamiento irregular con furosemida. Refiere no ingerir esta medicación desde 20 días previos al ingreso aproximadamente.

·         Episodios de broncoespasmo, en tratamiento con puff de salbutamol a demanda.

·         Ulceras en miembros inferiores, dolorosas. Realiza tratamiento por este motivo con ibuprofeno (según refiere el familiar) alcanzando en ocasiones, una dosis máxima de 4 a 8 gramos por día.

·         Once hijos, de los cuales 3 son no videntes, padecen enfermedad de Von Recklinghausen.

·         Histerectomía hace 22 años, sin controles ginecológicos posteriores.

·         Internación 2 años previos en sala general por Neumonía Aguda de la Comunidad.

Examen Físico:

·         Paciente vigil, orientada en persona, tiempo y espacio.

·         IMC: 44 kg/m2

·         Signos vitales: 

ü  PA: 130/90 mmHg 

ü  FC : 92 lpm

ü  FR : 20 cpm 

ü  T : 37 º C

·         Cabeza y cuello: a nivel de la boca, ausencia completa de piezas dentarias en arcada superior y falta de piezas dentarias en arcada inferior.

·         Aparato cardiovascular: ritmo regular, ruidos hipofoneticos, sin soplo, R3, ni R4.

·         Aparato respiratorio: murmullo vesicular disminuido en ambas bases pulmonares con sibilancias y espiración prolongada.

·         Abdomen: globuloso, cicatriz mediana supra e Infra umbilical, lesiones hipercromicas múltiples de 1-2 cm de diámetro diseminadas por toda la pared abdominal

·         Miembros inferiores: ulceras en ambas piernas, de 20 cm de diámetro mayor en pierna izquierda y  10 cm de diámetro mayor en pierna derecha,  que ocupan todas las caras de las mismas, con fondo  cubierto de fibrina, sangrante, bordes sobreelevados, sobre un área de dermatitis ocre.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Ingreso

 Día 4

 Día 5

Día 11

Día 18

Día 20

Hemoglobina (g/dl)

11

9,5

       9

      7

     9

     8

Hematocrito (%)

      32 

       28

      27

     24

    29

    26

Glóbulos Blancos/mm3

   13900

  14000

  11600

   9590

 11470

  7900

Plaquetas/mm3

  320000

 234000

 258000

 190000

121000

142000

Glicemia (mg/dl)

76

    81

106

122

    95

    75

Urea (mg/dL)

121

     77

      64  

     48

    28

     17

Creatinina (mg/dL)

      2,5

     1,9 

1,4

   1,19

   0.9

    0,7

Natremia (mEq/L)

136

    138

141

    159

  147

   145

Potasemia (mEq/L)

1,9

      2,7

4

     4,1

   2.3

    3,6

Cloremia (mEq/L)

       95

108

113

126

105

104

Estado acido base

pH

   7,12

    7,03

7,12

7,29

7.35

7,41

Exceso de Base (mmol/l)

   -17

-21

-18

-11,5

-0.8

-2

Bicarbonato (mmol/L)

    11

    8,4

     9,3

14

     25

    22

Anión GAP

    29

      20

Fosfaturia (mg/dl)

3,9

2,4

2.5

Bilirrubina total (mg/dl)

0,3 

0,6 

GOT (UI/L)

    17

28 

33 

50

GPT (UI/L)

    27

51 

50 

73

Fosfatasa alcalina (UI/L)

220 

GGT (UI/L)

10 

CPK (UI/L)

352

661

123

Lactatodehidrogenasa(UI/L)

475 

587 

554 

Amilasemia (UI/L)

65

Albúmina (g/dL)

2,9 

2,5 

Proteínas totales (g/dL)

6,2 

 Abrir tabla valores normales

Orina completa: ph 5, densidad 1010, proteínas 1,1 g/l, hemoglobina ++++. Sedimento: hematíes campo cubierto, leucocitos abundantes, piocitos aislados, germenes ++++.

Indices urinarios: Urea urinaria 397 mg/dl, creatininuria 27,1 mg/dl, sodio urinario 58 mEq/L, potasio urinario 39,7 mEq/L.

Excreción Fraccional de Sodio (%): 3,93

Orina de 24 horas:

Día 4

 Día 10

Creatininemia (mg/dl)

1,4

1,17

Proteinuria (g/24 horas)

     0.88  

    1,73

Creatininuria (mg/24 horas)

     948

   1409

Fosfaturia (mg/24 horas)

     226

Calciuria (mg/24 horas)

93

Urea (gr/24 horas)

10

      22

Sodio (mEq/24 horas)

43

    100

Potasio (mEq/24 horas)

   84,37

  158,4

Diuresis (ml/24 horas)

   1580

   2000  

Clearence de creatinina (ml/min)

      47  

     84

Electrocardiograma: ritmo sinusal, frecuencia cardíaca 88  lpm, eje positivo 40 grados , onda P 0,08 ”, QRS 0,08”, intervalo PR 0,20”, ST isonivelado. QRS ancho (0,16”) y empastado, negativo en V1 y positivo en V6, compatible con bloqueo completo de rama izquierda.

Radiografía de tórax: sin alteraciones pleuroparenquimatosas, índice cardiotorácico conservado, arco aórtico prominente, se visualiza arco de la arteria pulmonar.

Ecografía Abdominal: hígado aumentado de ecogenicidad, sin imagen de lesión. Vesícula: litiasis vesicular. Vía biliar de calibre conservado. Páncreas normal. Bazo normal. Riñón derecho normal. Riñón izquierdo: cortical anterior ligeramente engrosada, compatible con hipertrofia de columna de Bertín.

Determinación de Alcohol Metílico, Formaldehido  y Salicilatos (en sangre y orina): negativo

Determinación de Tirotrofina (TSH): 4,66 uUI/ml (0,27-4,20)

Evolución:

Al ingreso en sala general, se comenzó con reposiciones de potasio, y estudio de la hipopotasemia y de la acidosis metabólica. Durante la internación, presentó marcada depresión del estado de conciencia con apertura ocular al estimulo vigoroso, retiraba al dolor y emisión de sonidos guturales.

Se realizó tomografía computada de cráneo sin contraste, la cual fue normal, posteriormente una punción lumbar, obteniéndose una presión de apertura de 30 cm de H2O, el LCR tenía un aspecto cristal de roca, con lo siguientes hallazgos cito-físico-químicos: glucorraquia 0,76 g/L (glicemia 119 mg/dL), proteinorraquia de 0,26 g/L, 2 elementos.

Se comienza a administrar bicarbonato de sodio.

Se decide su pase a Unidad de Terapia Intensiva, donde se interpreta el cuadro como posible sepsis de la comunidad y previa toma de cultivos, se comienza tratamiento empírico con piperacilina-tazobactam,  realizando el mismo durante 14 días.

Los hemocultivos, urocultivo y cultivo de partes blandas de región periúlceras venosas de miembros inferiores fueron negativos.

Permaneció en ARM durante 12 días, presentó registros de hipertensión arterial y un registro febril aislado.

Se realizó determinación de acido láctico sérico, el cual fue normal. Como complicación presenta una escara sacra grado 3.

Posteriormente pasa a sala general.

Al día 20 de internación, normaliza la función renal y el estado acido-base. Mantiene potasemias normales  mediante el aporte de 200 mEq de cloruro de potasio por día.

Se encuentra febril, siendo los posibles focos de infección la escara sacra, un acceso venoso central y las úlceras en piernas.

Se retira acceso venoso central. Se tomaron muestras de hemocultivos, punta de catéter y de escara sacra, manteniendo conducta antibiótica expectante. Agrega varias deposiciones diarreicas mientras se aguardan cultivos, se decide iniciar con metronidazol vía oral cubriendo posible colitis por Clostridium difficile.

Estudios pendientes:

·         Resultados de cultivos

·         Proteinograma por electroforesis