Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dr. Juan Carlos Ronco
Paciente: varón de 46 años de edad.
Fecha de ingreso: 9 de febrero de 2005
Motivo de consulta: Fiebre, cefalea y rinorea.
Enfermedad actual: Comienza 3 días previos con cefalea temporofrontal bilateral de tipo opresiva, acompañada de sensación febril y rinorrea muco purulenta por lo que consulta a su médico de cabecera quien indica tratamiento con trimetropin-sulfametoxasol el cual realiza por 10 días con persistencia del cuadro. Se cambia el plan ATB a claritromicina realizándose por 10 días persistiendo febril por lo que consulta a nuestro servicio.
Como antecedente de relevancia refiere perdida de peso de 6 Kg . en los últimos meses.
Antecedentes personales:
• Serología positiva para HIV desde 1992 en tratamiento con asociación de ritonavir y lopinavir, nevirapina y avacavir.
• Determinación de CD4 en diciembre de 2004: 240/mm3.
• Serología positiva para HCV desde hace 4 años.
• Tabaco: 15 cigarrillos día.
• Ex etilista de 1lt de vino día.
• Ex adicto a drogas endovenosas.
• Herpes oral y facial tratado con aciclovir.
• Muget tratado con fluconazol.
• Alérgico a la penicilina.
Examen Físico:
• Lúcido.
• Normotenso, febril
• Puntos sinusales positivos.
• Hígado palpable 5 cm por debajo del reborde costal.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
Comienzo de Tratamiento
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9/02 |
14/02 |
26/02 |
05/03 |
07/02 |
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Hto. % |
35 |
31 |
32.8 |
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Hb. Mg/l |
10.6 |
11.5 |
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GB mm3 |
8400 |
6250 |
6910 |
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PQ mm3 |
290000 |
317000 |
380000 |
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VES mm |
>150 |
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Gli mg/dl |
94 |
128 |
134 |
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Urea mg/dl |
28 |
20 |
38 |
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Cr mg/dl |
0.9 |
0.67 |
0.73 |
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TGO UI/l |
125 |
133 |
784 |
145 |
113 |
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TGP UI/l |
111 |
102 |
393 |
96 |
71 |
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GGT UI/l |
234 |
238 |
425 |
471 |
363 |
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FAL UI/l |
248 |
396 |
721 |
615 |
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CHE UI/l |
2100 |
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BT mg/dl |
3.4(D2) |
3.26 |
2.51 |
2.89 |
2.1 |
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Amilasa UI/l |
65 |
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TP seg |
15 |
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KPTT seg |
33 |
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Na mEq/l |
134 |
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K mEq/l |
4.2 |
Orina completa: pH:5; Densidad:1.020; Pru:1.52 g/l Leucocitos y células epiteliales: regular cantidad.
EAB: pH:7.41/PCo2 33 mmHg/PO2 87 mmHg/ EB –3/ Hco3 20/ % sat 96
Rx de tórax:.tenue infiltrado en 1/3 medio del hemitorax izquierdo
Ecografía abdominal: Hígado superficie lisa, estructura homogénea. Sin MOE. Bazo de tamaño en el limite de lo normal. Se observan algunas adenopatías peri pancreáticas y próximas al hilio hepático.
TAC de abdomen y pelvis: Hepatomegália. Bazo levemente aumentado de tamaño con refuerzo heterogéneo postcontraste EV, identificándose múltiples formaciones nodulares pequeñas, de aproximadamente 5 mmm de diámetro.
Frotis de Sangre Periférica: Hto: 40%; GB mm3 6000 (68% N/ 18% L/ 2% metamielocitos), PQ 250000 mm3 Esbozo de granulaciones toxicas con vacuolización citoplasmática.
Ecodoppler cardiaco: Sin signos de insuficiencia valvular ni imágenes compatible con vegetaciones FE 69%.
Hemocultivos: Negativos.
Urocultivo: Enterobacter aerogenes >105 sensible a ciprofloxacina con la cual realiza tratamiento por 14 días.
Cultivo de médula ósea : Negativo para gérmenes comunes, BAAR y hongos
Cultivo de aspirado de seno maxilar: negativo
Esputo para BAAR: Directo positivo.
Evolución:
El paciente permanece febril con buen estado general
Se comienza tratamiento con Isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida el 02/03.