Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Fecha de ingreso: 14/09/05

Motivo de Consulta: Tos productiva y sensación febril.

Enfermedad Actual: cuadro clínico de 12 días de evolución caracterizado por tos productiva con expectoración mucopurulenta abundante y rinorrea acuosa. Además refiere sensación febril. Es internado en nosocomio de su localidad de origen, recibiendo tratamiento con ampicilina-sulbactan endovenoso durante 8 días y se constata esplenomegalia y leucocitosis (66.500 leucocitos/mm3) con elementos inmaduros. Es entonces, derivado a nuestro Hospital.

Anamnesis por aparatos:

–         Refiere pérdida de 26 kg de peso en 8 meses, con apetito conservado, adjudicándole a la falta de recursos económicos la disminución en la ingesta de alimentos.

–         Refiere haber recibido diagnóstico de hepatoesplenomegalia hace 20 años aproximadamente, sin estudios etiológicos posteriores.

Antecedentes:
* Fumador de 20 cigarrillos/día durante 40 años.

* Etilista de 1 litro de vino/día desde hace 40 años.

* Desnutrición calórico-proteica.

* Diabetes mellitus tipo II diagnosticada hace 3 años, en tratamiento con medidas higiénico dietéticas.

Examen Físico:

Signos Vitales:
Presión Arterial: Sistólica: 110 mmHg.

                              Diastolita: 60 mmHg.
Frecuencia Cardiaca: 96 latidos por minuto.

Frecuencia Respiratoria: 24 ciclos por minuto.

Temperatura: 36,5 °C.

Estado General: vigil, orientado, impresiona adelgazado y moderadamente enfermo. Aparato respiratorio: tiraje supraclavicular. Murmullo vesicular disminuido y rales subcrepitantes en vértice y campo pulmonar medio derecho.

Abdomen: se palpa hígado a 5 cm. por debajo del reborde costal y bazo a 18 cm. por debajo del reborde costal hasta línea hemiclavicular anterior. Hernia umbilical reductible y coercible.

Miembros: adenopatías inguinales bilaterales, móviles, elásticas e indoloras siendo la de mayor tamaño de 1,5 por 2 cm. Dermatitis ocre en tercio inferior de  miembro inferior derecho.

Laboratorio:

Extendido de sangre periférica:

  • Micro hematocrito 33%

  • Leucocitos: 14.000 /mm3 (mielocitos 2 %, metamielocitos 2 %, neutrófilos en cayado 5 %, neutrófilos segmentados 72 %, eosinófilos 1 %, linfocitos 13 %, monocitos 5 %)

  • Plaquetas 300.000 /mm3

Estado Acido Base:

  • pH: 7,46

  • pCO2: 26,5 mmHg

  • pO2: 91,9 mmHg

  • Exceso de bases: -3,5

  • HCO3 st: 21,4 mmol/l

  • HCO3 r: 18,5 mmol/l

  • Porcentaje de saturación de oxígeno: 97,5 %

Orina:

  • pH 5

  • Densidad: 1008

  • Proteínas: vestigios

  • Glucosuria: rastros

  • Cuerpos cetónicos: no contiene

  • Pigmentos biliares: no contiene

  • Urobilina: normal

  • Hemoglobina: no contiene.

Sedimento:

  • Hematíes: no contiene

  • Leucocitos: aislados

  • Células epiteliales: aisladas

  • Cilindros: no contiene.

Fecha

15/09/05

26/09/05

Glóbulos Rojos M/mm

3.060.000

3.070.000

Hemoglobina g/dl

8,8

8,7

Hematocrito %

27

27

Leucocitos (/mm3)

16.170

9370

Plaquetas (/mm3)

104.000

141.000

Eritrosedimentación (mm/1 h)

110

58

Fecha

14/09/05

19/09/05

26/09/05

01/10/05

Glucemia mg/dl

76

Uremia mg/dl

23

Creatininemia mg/dl

0,58

Natremia mEq/l

132

Potasemia mEq/l

3,7

Bilirrubina total mg/dl

0,67

Bilirrubina directa mg/dl

0,18

Bilirrubina indirecta mg/dl

0,49

TGO UI/l

106

26

25

24

TGP UI/l

128

42

26

28

FA UI/l

689

425

321

302

G-GT UI/l

413

171

112

102

Amilasemia UI/l

297

206

105

213

Proteínas Totales g/dl

6,6

Albumina g/dl

3

Colinesterasa UI/l

2939

Calcemia mg/dl

8,2

LDH UI/l

539

510

755

680

Estudios Complementarios:

• Ecografía abdominal 16/09/05: Hígado de tamaño aumentado. Bazo de 21 cm.

• Radiografía de tórax frente: radioopacidad del lóbulo superior derecho.

• Serología para HIV, VHC, VHB: negativo.

•  Antígeno carcinoembrionario (CEA): 1,4 ng/ml (0,2-3,4)

• Hemocultivos: negativo.

• Esputo para bacilos ácido-alcohol resistente (BAAR): directo negativo.

• Secreciones de aspirado traqueal directo para BAAR: negativo.

• TAC de tórax y abdomen con contraste ev: A nivel de la cabeza pancreática se evidencia proceso expansivo de 3 cm, mixto con área central que refuerza, en relación a colédoco distal. Vía biliar intra y extrahepática de calibre normal. Esplenomegalia con áreas hipodensas difusas parenquimatosas y pequeña área de probable densidad hemática. Colección hipodensa subcapsular fusiforme que mide 30 mm por 8 mm. Arteria esplénica tortuosa y dilatada. Engrosamiento pleural y de septos subpleurales, inter lobulares e intersticiales peribroncovasculares a predominio de lóbulo superior derecho con área de consolidación e imágenes compatibles con bullas. Área secuelar y reducción volumétrica en segmento apical de lóbulo superior derecho.

Evolución:

Al ingreso se constata hiperamilasemia y alteraciones del laboratorio hepático asintomático, se indica ayuno, con mejoría de los valores del laboratorio.

Presenta registros febriles por lo que se inicia tratamiento antibiótico empírico con ampicilina-sulbactan endovenoso cubriendo foco infeccioso pulmonar. Presenta mejoría progresiva con disminución de la tos, expectoración y disminución de rales subcrepitantes. Actualmente se encuentra asintomático y afebril.

Pendiente:

•       RMI de abdomen con gadolinio.

•       Colangiopancreatografia endoscopica retrógrada.

•       Ca 19-9.

•       Punción biopsia de lesión pancreática (según resultados de RMI).

•       Broncofibroscopia.