Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico
Dr. Matías Amateis

Paciente sexo femenino de 40 años

Ingreso a Sala General: 12/10/04

Motivo de Consulta: fiebre, tos, expectoración

Enfermedad Actual

Comienza hace 5 días con un cuadro caracterizado por fiebre (38,5), dos episodios diarios vespertina que no cedían con la ingesta de antitérmicos comunes. Del mismo tiempo de evolución refiere escalofríos y decaimiento. Hace 3 días refiere tos con expectoración mucosa.

Como antecedentes de importancia:

• Internación previa en otro hospital por cuadro de insuficiencia renal : laboratorio (20/08/04) Hcto: 33,4 ; Hb : 11 ; Glóbulos blancos: 7900 ; plaquetas 220.000 ; urea 127 ; creatinina 6,43 ; ves 60mm ; TP 13 ; KPTT 27 ; TGO 75 ; TGP 101 ; FAL 541 ; Proteínas totales 6 ; Albúmina 3,3 ; Calcio 7,5;  Fósforo 5,3 ; Orina de 24 horas: pH 5 ; Densidad 1008 ; Cl creatinina: 19 ; Na 147 ; K 28 ; Proteínas: 4,8 gr VHC: neg VHB: neg

Ecografía renal: riñón derecho: 122 x 58 x63 mm riñón izquierdo: 108x 54x 66 Situación forma y tamaño conservadas, ecogenicidad muy aumentada

Antecedentes Personales:

• HTA desde hace 2 meses en tratamiento con enalapril • Tabaco: 20 cigarrillos por día durante 20 años

Anamnesis por aparatos:

Respiratorio: tos con expectoración desde hace 2 años

Locomotor: artralgias generalizadas
Piel: prurito y urticaria generalizada

Examen Físico:

Normotensa , Febril

Respiratorio: estertores subcrepitantes base izquierda

Cardiaco: soplo sistólico 2/6 mesocardio sin irradiación
Abdomen: Hepatomegalia indolora 1 cm. por debajo del reborde costal

Laboratorio al ingreso:

Hematocrito 26%, Hemoglobina 8,7g/dl, Glóbulos blancos 31400, Fórmula (Ns6, Nc83, E 0, B 0, L 10; M 0), Plaquetas 233000 mm3, TP 14, KPTT 23. Glicemia 98 mg/dl, Uremia 107 mg/dl, Creatinina 4,63 mg/dl, Na 132 meq/l, K 5,12 meq/l. TGP 21, TGO 16, LDH 311, GGT 60. Orina completa: turbia, densidad 1009, pH 5,5, Proteínas 3,26gr/lt, Hemoglobina (+), Sedimento: células epiteliales abundantes, leucocitos regulares, cilindros granulosos aislados.

Exámenes Complementarios:

ECG: ritmo sinusal FC 70 aqrs 85 onda p 0,08mseg PR menor 0,16 QRS menor 0.8 sin alteraciones repolarizacion ni signos d e isquemia

Rx tórax: (ver imagen)

Ecografía renal: riñón derecho: Situación forma y tamaño conservadas ecogenicidad aumentada

Ecografía abdominal: Hepatomegalia forma y estructura conservada sin lesiones netas

Laboratorio inmunológico: ACA negativo, ANCA negativo, FAN negativo, a-MBG negativo, ENA negativo antiADN negativo, C3 disminuido, C4 normal, CH50 disminuidos, Proteinograma por electroforesis disminución de la albúmina, ASO 100 UTodd, PCR negativo, VDRL negativo.

Evolución:

• Comienza tratamiento con ampicilina sulbactan 1,5 gr cada 6 horas EV para tratamiento de infección respiratoria, cumpliendo 7 días de tratamiento. • Deterioro de la función renal (urea 200 ; creatinina 6,62 ;  Estado ácido base pH 7,11 / EB -11 / HCO3 12. El día 20/10 se constata hiperpotasemia (7,11) con ECG que mostró ondas t “picudas” en todas las derivaciones por lo que se decide comenzar con diálisis trisemanal. • El 21/10 se realiza biopsia renal y comienza pulsos de metilprednisona por interpretarse el cuadro como insuficiencia renal rápidamente progresiva. • El 4/11 se realiza nueva biopsia renal (por ser la primera una muestra insatisfactoria) que muestra amiloidosis por tinción con rojo congo, positiva • Se repite la ecografía renal que no muestra cambios respecto de la primera

• Se realiza ecocardiograma que muestra derrame pericárdico mínimo posterior, resto normal.

Pendientes: • Proteinograma por Electroforesis • Orina de 24 horas con Proteinograma por Electroforesis • Espirometría • TAC de Tórax y Abdomen