Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Diagnóstico topográfico del paciente con parálisis facial

Una parálisis facial puede ser manifestación de una lesión cerebral (parálisis facial supranuclear), lesión en el núcleo del nervio facial localizado en la protuberancia (parálisis facial nuclear), o lesión del nervio facial en algún punto de su trayecto (parálisis facial infranuclear) (Ver Figuras 1 y 2). Esta última es la localización de la lesión en la parálisis de Bell.

Establecer esta distinción es fundamental porque las implicancias terapéuticas y pronósticas son muy diferentes.

1. Parálisis facial supranuclear: está causada por una lesión cerebral. Clásicamente este tipo de parálisis respeta la mitad superior de la cara, debido a que el hemi-núcleo del nervio facial del cual emergen las eferencias hacia la mitad superior de la cara, reciben aferencias de las cortezas motoras de ambos hemisferios. El enfermo puede cerrar el ojo, arrugar la frente y fruncir la ceja, aunque puede notarse una debilidad en estos movimientos.

Pueden estar involucradas las funciones motoras voluntarias, emocional, o ambas. Una lesión cerebral extensa producirá debilidad en ambos tipos de función motora, pero una lesión pequeña, puede comprometer sólo una de ellas. La función motora voluntaria puede ser evaluada diciéndole al paciente “muéstreme sus dientes”. La función motora emocional puede ser evaluada diciéndole al paciente “qué haría si encontrara un caballo en su bañera”, lo que naturalmente provocará una sonrisa. La “parálisis facial central volicional está causada por una lesión en el tercio inferior de la corteza precentral, mientras que la “parálisis facial central emocional” deriva de lesiones de los centros subcorticales extrapiramidales y talámicos.

Ante un paciente con parálisis facial aguda, con patrón central el compromiso de ambas funciones motoras orientará hacia una lesión extensa, mientras que el déficit en una función sola, orientará hacia una lesión de menor tamaño. Estos casos deberán estudiarse con neuroimágenes (Ver Imagen 1).

Imagen 1. Imagen de Tomografía Axial Computada cerebral que muestra un infarto hemorrágico frontal derecho. Este paciente se manifestó por una parálisis facial central

2. Parálisis facial nuclear: está provocada por una lesión en el núcleo del nervio facial, ubicado en la protuberancia anular. El patrón de parálisis que produce es de tipo “periférico”, es decir, compromiso de toda la hemi-cara homolateral. Sin embargo, una lesión en dicha región estará acompañada de otros signos neurológicos, como oftalmoparesia (por compromiso del 6to par) y ataxia homolaterales, y hemihipoestesia contralateral. También está indicado estudiar con neuroimágenes a estos pacientes (Ver imagen 2).

Imagen 2. Imagen de Resonancia Magnética Nuclear que muestra un infarto centro-pontino que produce, no solo una parálisis facial con patrón periférico, sino además oftalmoplejía homolateral y hemihipoestesia braquio-crural contralateral.

3. Parálisis facial infranuclear: está causada por una lesión del nervio facial en algún punto de su trayecto (Ver Tabla 1). La parálisis de Bell, es una parálisis facial infranuclear (ver más adelante). En este tipo de lesión la cara se compromete tanto en la parte superior como en la inferior. Pueden haber concomitantemente ageusia (pérdida del gusto) en los dos tercios anteriores de la lengua e hiperacusia homolaterales, de acuerdo a la altura en la que el nervio facial es lesionado.

En la parálisis facial supranuclear se encuentra respetada (al menos parcialmente) la mitad superior de la cara

En la parálisis facial nuclear, por lesión del núcleo motor principal del facial en la protuberancia, el patrón es “periférico”, sin embargo, también se lesiona el núcleo del 6to par, provocando una oftalmoplejía por paresia del músculo recto externo homolateral.

En la parálisis facial periférica por lesión del nervio facial, el patrón es periférico, con afectación de las partes superior e inferior de la cara. Éste es el caso de la parálisis de Bell.

Tabla 1. Cuadro clínico diferencial de los diferentes sitios de lesión del nervio facial

Sitio de lesión del nervio facial	Signos del nervio facial	Signos comúnmente asociados	Causas
Ángulo ponto-cerebeloso	Parálisis facial periférica homolateral con lagrimación, salivación y gusto conservados	· Tinitus · Ataxia · Nistagmo	· Neurinoma del acústico · Meningioma · Linfoma · Aneurisma · Colesteatoma · Sarcoidosis
Nervio facial en el conducto auditivo interno cerca del ganglio geniculado o involucrándolo	Parálisis facial periférica homolateral con lagrimación, salivación y gusto generalmente comprometidos	· Tinitus · Hipoacusia Nistagmo	· Parálisis de Bell · Síndrome de Ramsay-Hunt · Neurinoma del acústico · Neurinoma del facial
Nervio facial distal al conducto auditivo interno	Parálisis facial periférica homolateral con lagrimación conservada, pero salivación y gusto comprometidos	· Tinitus · Hipoacusia · Nistagmo	· Parálisis de Bell · Fractura de peñasco · Tumor glómico · Otitis media
Nervio facial en las proximidades del agujero estilo-mastoideo	Parálisis facial periférica homolateral con lagrimación, salivación y gusto conservados	· Masa parotídea	· Traumatismo de cara · Tumor parotídeo

Modificado de Gilden, D. Bell’s Palsy. N Engl J Med 2004;351:1323-31.