Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dr. Diego Bértola
Enfermedad actual: Comienza hace 20 días con fiebre, astenia, debilidad generalizada, hiporexia y pérdida de peso de 7 kg. La fiebre presenta un patrón recurrente con picos de 39ºC que cede parcialmente con paracetamol.
En las 72 horas previas a la consulta refiere haber sufrido 3 episodios compatibles con convulsiones tónico-clónicas que comienzan en brazo derecho, luego toman ambos miembros inferiores y posteriormente se generalizan. Las mismas duraron 3 minutos, sin pérdida del control de esfínteres y fueron seguidas de coma posictal de breve duración.
Manifiesta dificultad para la concentración y déficit en la memorización, de tiempo no precisado.
Antecedentes personales:
1. Lupus eritematoso sistémico diagnosticado hace dos años y medio por manifestaciones cutáneas, articulares y serositis, en tratamiento con meprednisona 50 mg/día e hidroxicloroquina 400 mg/día.
2. Candidiasis orofaríngea en tratamiento con nistatina.
3. Internación anterior hace 20 días atrás por cuadro febril sin foco infeccioso claro que se interpretó como reactivación de su enfermedad.
4. Punción biopsia renal la semana precedente debido a presencia de proteinuria en orina de 24h.
5. Niega antecedentes de trastornos convulsivos.
Antecedentes familiares:
Hermana con antecedente de púrpura trombocitopénica idiopática.
Examen Físico:
Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Bradipsíquica.
Presenta palidez generalizada y se encuentra francamente adelgazada.
Signos vitales: PA 120/60 mmHg, FC 120 lpm, FR 18 rpm, T 38,9ºC.
Pupilas isocoricas y reactivas a la luz, motilidad ocular extrínseca y resto de los pares craneales conservados. Motilidad activa conservada con debilidad generalizada simétrica. Sensibilidad conservada. Reflejos osteotendinosos conservados. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin signos de irritación meníngea. Resto del examen físico sin particularidades.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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Ingreso |
Día 3 |
Día 5 |
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Hemoglobina g/dL |
8,4 |
7,7 |
7,9 |
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Hematocrito % |
25 |
22 |
23 |
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Glóbulos Blancos / mm3 |
14.270 |
14.300 |
12.600 |
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Plaquetas / mm3 |
182.000 |
139.000 |
122.000 |
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Eritrosedimentación mm/1 h |
75 |
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Glicemia mg/dL |
135 |
104 |
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Urea mg/dL |
41 |
44 |
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Creatinina mg/dL |
0,74 |
0,76 |
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Bilirrubina total mg/ dL |
0,58 |
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Bilirrubina Directa mg/dL |
0,20 |
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Bilirrubina Indirecta mg/dL |
0,38 |
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GOT UI / L |
241 |
77 |
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GPT UI/ L |
53 |
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Fosfatasa alcalina UI/ L |
435 |
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GGT UI/ L |
861 |
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Natremia mEq/L |
131 |
133 |
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Potasemia mEq/L |
4,2 |
4,5 |
Laboratorio inmunológico:
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Julio 2005 |
Oct. 2005 |
Abril 2006 |
Sept. 2006 |
Feb. 2007 |
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FR |
+ (1/20) |
– |
– |
– |
– |
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FAN |
+ (1/5120) moteado homog |
+ (1/640) moteado homog |
+ (1/5120) moteado homog |
+ (1/5120) moteado homog |
+ (1/5120) moteado homog |
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Anti-ADN nativo |
– |
– |
– |
– |
+ (1/320) |
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ENA |
– |
– |
+ (RNP, Sm) |
– |
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C3 (mg/dl) |
33 |
62 |
67 |
48 |
68 |
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C4 (mg/dl) |
10 |
9 |
13 |
10 |
11 |
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CH50 |
Indetect |
8 |
Indetect |
7 |
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ANCA |
– |
– |
+ (1/160) Perif |
– |
+ 1/640) Perif |
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Anticardiolipinas |
+ |
– |
+ |
+ |
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VES (mm/1er h) |
27 |
32 |
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PCR |
– |
– |
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VDRL |
– |
– |
– |
– |
– |
Abrir tabla valores normales
Orina completa: amarillo claro, turbio, 1.008, ph 7, proteínas 1.76 g/L, no contiene glucosa, cuerpos cetónicos, pigmentos biliares ni hemoglobina. Sedimento con leucocitos aislados.
ECG: ritmo sinusal, 110 lpm, AQRS 70º, resto sin alteraciones.
RX de tórax frente y perfil: no se evidencian alteraciones
LCR: cristal de roca, glucorraquia 0.47 g/L, proteínas 0.15 g/L, Pandy (-), 2 elementos/mm3, VDRL (-)
TC de cráneo sin contraste: no evidencia procesos expansivos, isquémicos ni hemorrágicos.
RMI de cerebro con gadolinio: sin evidencia de alteraciones.
Ecografía de abdomen: paredes de la vesícula difusamente engrosadas (4,5 mm), alitiásica. Moderada cantidad de líquido libre en cavidad abdominal.
Conducta inicial: durante las primeras horas de la internación se constata en la guardia del hospital un episodio de convulsión tónico-clónica generalizada. Ante la fuerte sospecha de un lupus neuropsiquiátrico, pese a RM de cerebro normal, se decide comenzar con pulsos de metilprednisolona, previa instauración de tratamiento con ceftriaxona 2g/12h, ampicilina 2g/6h y aciclovir 450 mg/8h. Además se tomaron hemocultivos y urocultivo. Al constatarse normalidad del líquido cefalorraquídeo se suspende ampicilina y se disminuye dosis de ceftriaxona a 1g/c 12 horas.
Evolución: al tercer día de internacion se obtiene el resultado de la punción biopsia renal que informa: “Nefropatía lúpica tipo V. Se observan elementos compatibles con esporas micóticas”. Debido a ello se extraen nuevos hemocultivos y urocultivo que son enviados a micología y se comienza terapia empírica con fluconazol. Se recibe informe de hemocultivos de ingreso, siendo positivos para Staphylococcus aureus sensible a vancomicina, teicoplanina, TMP-SMX y resistente a oxacilina, por lo que se modifica plan antibiótico, iniciando tratamiento con vancomicina.
Actualmente cursando día 5 de internación en tratamiento actual con: vancomicina + aciclovir + fluconazol.
Pendientes:
1. Hemocultivos y urocultivo micológicos
2. Fondo de Ojo
3. Resultado definitivo de biopsia renal (tinciones especiales)
4. PCR en LCR y sangre para herpes virus
5. Serología para VIH, VHC, VHB
6. Serología para Crytococcus neoformans e Histoplama capsulatum
7. Ecocardiografía
8. Electroencefalograma
9. Nuevo laboratorio inmunlógico