Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

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Presentación del caso clínico

Dr. Martín Ferrado

Fecha de ingreso: 06/03/2006

Motivo de consulta: Mialgias, sensación febril y oliguria.

 

Enfermedad actual:

Paciente transplantado renal hace 20 años por insuficiencia renal crónica (IRC) secundaria a glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP), consulta por cuadro de 7 días de evolución de sensación febril, acompañada de escalofríos y sudoración. Del mismo tiempo presenta mialgias generalizadas, inyección conjuntival marcada y cefalea holocranena, compresiva, de moderada intensidad que no cede ante la ingesta de AINEs. Manifiesta también, oliguria, hiporexia no selectiva y disminución de la ingesta hídrica. De tres días previos a la consulta refiere tos y expectoración hemoptoica de escasa cuantía.

Antecedentes:

–          Patología renal en estudio desde los 10 años. –          IRC por GNMP diagnosticada con biopsia renal a los 14 años. –          Diálisis desde los 16 años, hasta los 18 años momento del trasplante renal derecho heterotópico de donante vivo. –          Tratamiento inmunosupresor con azatioprima 100 mg día y prednisona 10 mg día. –          Último control de función renal (octubre de 2005): creatinina 1,8 mg/dl. –          HTA desde la adolescencia en tratamiento con enalapril 20 mg día. –          Múltiples transfusiones sanguíneas (previas al transplante) por síndrome anémico. –          Pericardiectomia por derrames pericárdicos a repetición (¿pericarditis urémica?) –          Serología para virus de la hepatitis B (HVB) positiva. –          Etilista de 20 g de alcohol por día. –          Tabaquista de 10 cigarrillos día. –          Fractura traumática de antebrazo izquierdo con tratamiento quirúrgico (injerto óseo) a partir de osteotomía de tibia derecha.     

Examen físico:

Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enfermo. Signos vitales: ·          Presión arterial: 130/70 mmHg. ·          Frecuencia cardíaca: 100 latidos/minutos. ·          Frecuencia respiratoria: 24 ciclos/minutos. ·          Temperatura: 37° C.   Cabeza y cuello: inyección conjuntival, mucosas semihúmedas, orofaringe congestiva, adenopatías submaxilares bilaterales blandas, no adheridas, pequeñas e indoloras.   Aparato respiratorio: rales crepitantes bibasales finos. Abdomen: en ambos flancos, estrías rojo vinosas y máculas numulares eritematosas, con vitro presión positiva, no pruriginosas. Miembros: edemas en miembros inferiores, bilaterales con Godet +.  

Exámenes complementarios

 

Laboratorio:

Determinación

02/03

06/03
Ing

07/03

08/03

09/03

10/03

Hematocrito (%)

46

39

33

32

31,4

28

Hemoglobina (g/dl)

13,6

11,2

11,4

10,8

Glóbulos Blancos (/mm3)

6900

13400

6360

8390

14290

Neutrófilos seg. (%)

80

82

Linfocitos (%)

15

13

Monocitos (%)

5

3

Plaquetas (mm3)

80.000

43.000

54.000

112.000

108.000

167.000

Glicemia (mg/dl)

78

82

168

177

   168

Uremia (mg/dl)

193

258

258

249

272

172

Creatininemia (mg/dl)

5,1

5,78

6,2

6,88

6,88

4,41

VES (mm / 1° hora)

46

>150

146

Natremia (mEq/l)

127

131

127

135

136

Potasemia (mEq/l)

3,42

5

6

5,6

5,1

ASAT (UI/ L)

139

128

90

80

ALAT (UI/ L)

64

63

57

68

GGT (UI/ L)

118

91

97

110

Fosfatasa Alcalina (UI/ L)

393

332

309

321

Colinesterasa (UI/ L)

3037

2632

Bilirrubina total (mg/dl)

4,6

6,39

9,37

8,95

8,71

Bilirrubina directa (mg/dl)

3,95

4,88

4,96

7,34

6,74

Lactico deshidrogenasa
(UI/ L)

588

844

1487

1802

2492

Creatinfosfoquinasa (UI/L)

1.527

1,089

Tiempo de protrombina (segundos)

16

KPTT (Segundos)

34

Estado  Acido – Base:

 06/03/06(FiO221%)

 06/03/06(O2 6lts)

 07/03/06(FiO221%)

07/03/06(FiO2 100%)

10/03/06(FiO2 90%)

pH

7,33

7,27

7,13

7,13

7,26

pCO2  mmHg

34,4

31,6

34,4

48

57,8

pO2 mmHg

68,2

98,3

68,2

77,6

148,3

Exceso de base

-9

-11

-9

-12,9

-2,6

Bicarbonato  mmol/l

17,7

14,3

15

16

25,2

% de saturación.

91,9

96

91

88,7

98,8

   

Laboratorio Inmunológico

Factor Antinúcleo (FAN): Negativo. Factor Reumatoideo (latex): Negativo. Anticuerpos anti citoplasma de Neutrófilos: Negativo.

Radiografía de tórax de frente:

Se observa aumento de la silueta cardiaca, con infiltrados bilaterales que predominan en campos medios y bases de pulmón izquierdo, con borramiento parcial del fondo de saco costodiafragmático izquierdo.  

Ecografía renal:

Se visualiza riñon en fosa ilíaca derecha, de forma y contornos conservados, sin hidronefrosis ni urolitiasis, con diámetro longitudinal: 139 mm; diámetro antero-posterio: 67 mm y diámetro transversal: 92 mm. Ecogenicidad conservada. No se observa líquido peritoneal. Doppler: buen flujo vascular.  

Anticuerpos clase Ig M contra CMV (enzimoinmunoensayo):

No reactivo.  

Hemocultivos:

Se obtuvo desarrollo de un BG (-) en uno de dos frascos de hemocultivo.  

Evolución:

Al ingreso se decide tomar hemocultivos, urocultivo, e iniciar tratamiento con ampicilina-sulbactam pensando en la posibilidad de una leptospirosis o sepsis. Durante las primeras horas de internación el paciente experimenta un deterioro súbito de la función respiratoria. Incrementa la taquicardia, presenta taquipnea con disnea de reposo, tiraje generalizado y acentúa su cuadro de tos con expectoración hemoptoica. Se constata hipoxemia y acidosis metabólica, por lo que se decide su pase a la sala de terapia intensiva (UTI). A su ingreso a UTI se realiza sedación farmacológica, intubación orotraqueal y asistencia respiratoria mecánica (AMR) con ventilación según parámetros de distrés respiratorio. Se rota antibiótico a piperacilina-tazobactam más claritromicina más trimetroprima-sulfametoxasol. Se realiza pulso con metilprednisolona (1 g/día por 3 días). Presenta hipotensión severa con requerimiento de altas dosis de inotrópicos (dopamina). A partir del 2º día de internación, inicia hemodiálisis diarias. Actualmente el paciente continúa en AMR, con altos requerimientos de dopamina (22 g), con igual plan antibiótico e hidrocortisona endovenosa (50 mg cada 6 horas).    

Estudios pendientes:

·          Informe definitivos de Hemocultivos. ·          PCR para CMV. ·          Serología para:             o         HIV.             o         Leptospira.             o         Hantavirus.

            o         Fiebre Hemorrágica Argentina.