Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
Administración de medicación a través de tubos de alimentación enteral
Am J Health-Syst Pharm 2009;(24):2347-2357
Introducción
Cuando la ingesta oral no está disponible por un periodo prolongado de tiempo, los pacientes requieren un método alternativo de nutrición, enteral o parenteral. La nutrición enteral (NE) a través de una sonda de alimentación es el método preferido de soporte nutricional en pacientes con tracto gastrointestinal (GI) funcionante. Ofrece muchas ventajas teóricas con respecto a la parenteral, incluyendo menor costo, mayor comodidad en la administración, menos complicaciones infecciosas, y beneficios inmunológicos en el huésped. Otro aspecto positivo es que mantiene la estructura y función de la mucosa GI lo cual posiblemente prevenga la atrofia de la mucosa y la traslocación bacteriana.
Otra ventaja de la sonda de alimentación es que provee un acceso conveniente al tracto GI. Estos dispositivos son usados frecuentemente para administrar medicamentos en pacientes que no pueden tragar adecuadamente. Hay varios puntos que deben considerarse respecto de la administración conjunta de fármacos y fórmulas enterales, particularmente en la alimentación continua, porque hacerlo incorrectamente puede llevar a sondas obstruidas, incompatibilidades droga-fórmula enteral, menor efectividad de la droga o potenciación de sus efectos adversos. En este artículo se revisa información acerca de las sondas de alimentación, técnicas de administración de drogas, interacciones frecuentes de drogas con la fórmula y recursos para minimizar las oclusiones de la sonda.
Accesos para NE y formas de administración
Existen varios tipos de sondas para administrar medicación y nutrientes. Se clasifican según el sitio de inserción (nasal, oral, percutáneo) y la localización del extremo distal (estómago, duodeno, yeyuno). La selección de cada uno depende de varios factores como la enfermedad del paciente, la existencia o no de gastroparesia o riesgo de aspiración, el tiempo que se prevee que durará el soporte nutricional, etc. El estómago es tradicionalmente el más usado por varias razones pero principalmente por ser el más fisiológico, de más fácil acceso y menos costoso con la ventaja adicional de que puede tolerar gran cantidad de medicaciones y fórmulas de alimentación incluyendo las hipertónicas. El intestino delgado se prefiere en pacientes con pancreatitis, gastroparesia, reflujo gastroesofágico severo, o pacientes con alto riesgo de aspiración. Sin embargo, la alimentación en yeyuno no ha demostrado consistentemente que disminuya el riesgo de aspiración y puede causar dolor abdominal y diarrea.
En los pacientes que requieren NE por cortos períodos de tiempo, se usan frecuentemente sondas nasoenterales, porque son más fáciles de colocar y menos costosas. Pueden ser nasogástricas (NG), nasoduodenales (ND) o nasoyeyunales (NY). La sonda orogástrica (OG) es una opción para pacientes con lesión de base de cráneo o sinusitis. Para pacientes que requerirán NE por períodos prolongados (más de 4 -6 semanas) se prefieren dispositivos insertados percutáneamentre en estómago, duodeno o yeyuno por endoscopía, fluoroscopía laparoscopía o laparotomía. La gastrosotmía percutánea endoscópica (GPE) es la más usada, puede hacerse con sedación mínima en endoscopía o en la misma UTI y tiene un período de recuperación muy corto.
La NE puede administrarse de varias formas: continua, cíclica, en bolo e intermitente según la localización del extremo distal de la sonda (gástrica, yeyunal), la condición clínica del paciente la tolerancia a la NE y según la conveniencia del equipo de trabajo.
· Continua: consiste en la administración lenta del preparado durante un período de 24 horas con interrupciones para administrar medicamentos o para procedimientos médicos. Es la preferida cuando se inicia la NE en pacientes críticos y cuando la sonda se aloja en el intestino. Sin embargo, este método es el más problemático para las interacciones droga-nutriente y requiere interrupciones frecuentes para la administración de medicamentos con el riesgo del olvido de reiniciar después del tiempo prudente paras la absorción. Además, probablemente se necesite aumentar la velocidad de infusión entre interrupciones si éstas son muy frecuentes.
· Cíclica: se refiere a la administración continua durante un período de tiempo determinado (8-20 horas por día). Generalmente se infunde a la noche, permitiendo al paciente independencia diurna favoreciendo además la ingesta oral durante el día. Puede usarse tanto en estómago como en intestino delgado.
· Bolos: mimetiza el patrón habitual de alimentación gástrica, consiste en la infusión durante períodos cortos de tiempo y a intervalos predeterminados (4 a 6 veces por día). Se usa sólo en pacientes con sonda gástrica (no se tolera en intestino delgado) y facilita la administración concurrente de medicación.
· Intermitente: similar a la infusión en bolos pero en períodos más largos de tiempo, lo que puede mejorar la tolerancia. Tampoco se recomienda para sondas enterales.
Tamaño de la sonda de alimentación y localización
Cuando se administra medicación a través de una sonda se deben considerar dos aspectos importantes: el tamaño de la sonda y el lugar donde se localiza su extremo distal.
El diámetro externo de la sonda se mide en French (1 French = 0.33 mm). Se denominan pequeñas las de 5 a 12 French y grandes las de más de 14 French. Las pequeñas pueden emplazarse en estómago o intestino delgado, son más cómodas para el paciente pero tienen más riesgos de ocluirse por fórmulas enterales espesas o medicación requiriendo mayores cuidados de enfermería. Las grandes pueden usarse para alimentación y medicación pero su función principal es el drenaje y descompresión gástrica. Cuando se usan para descomprimir, no deberían usarse concomitantemente para medicación por el riesgo de remover también las drogas al succionar. Como último recurso, si el paciente lo tolera, clampear la sonda 30 min después de la administración puede mejorar algo la absorción de la droga. Las sondas de gran calibre preferidas son por ejemplo las empleadas en GPE.
La ubicación de la sonda también afecta la absorción de la droga. La mayoría de las medicaciones orales se absorben en el intestino delgado pero algunas requieren al estomago para su acción o absorción y entonces tendrán mínimo efecto si el estómago es “bypaseado”. Dentro de esta categoría se encuentran los antiácidos que neutralizan el ácido gástrico y el sucralfato y bismuto que forman una barrera protectora en el estómago. Otras medicaciones tienen un extenso 1° paso hepático en su metabolismo (opioides, antidepresivos tricíclicos, beta bloqueantes, nitritos) y al ser administrados en el yeyuno tendrán mayor absorción y consecuentemente mayor efecto sistémico. Los antifúngicos ketoconazol e itraconazol pueden tener menor biodisponibilidad cuando se administran por sondas intestinales porque requieren la acidez gástrica para una absorción óptima.
Consideraciones para la administración de medicamentos con la NE
Si la vía oral no está disponible, el medicamento es necesario y no puede ser administrado por una vía alternativa (transdérmica, sublingual, rectal, inyectable) entonces se usarán las sondas de alimentación. Las gástricas siempre son mejores para este uso porque suelen ser de mayor tamaño con el menor riesgo de que se ocluyan y porque la NE puede administrarse en bolos o intermitente y los medicamentos en los intervalos.
Presentaciones líquidas
Ø Generalmente son mejor absorbidas y es menos probable que ocluyan las sondas. Se prefieren los elixires y suspensiones a los jarabes que suelen producir tapones al formar grumos con la NE. Las formas líquidas se suelen usar en pediatría y al ajustar las dosis para su uso en adultos se requieren grandes cantidades que pueden ser mal toleradas.
Ø Muchas presentaciones líquidas son extremadamente hiperosmolares o contienen grandes cantidades de sorbitol causando efectos adversos en el tracto GI. Esto es particularmente problemático cuando se administran grandes cantidades por dosis.
1) Líquidos hipertónicos: no son bien tolerados en el intestino y no deberían administrarse por esta vía ya que pueden causar distensión, calambres, náuseas y diarrea. El estómago en cambio puede diluir el medicamento con sus jugos antes de volcarlo en el duodeno minimizando este efecto. Igualmente se recomienda diluir la droga con 10-30 ml de agua estéril para suministrarlo en una sonda gástrica, puede ser necesaria mayor cantidad de agua si se administra en intestino.
Fórmulas con osmolaridad >300 mOsm/kg (Am J Hosp. Pharm. 1988; 45:832-4):
· Acetaminofeno elixir 65 mg/ml
· Acetaminofeno con codeína elixir
· Dexametasona solución, 1 mg/ml
· Sulfato ferroso líquido, 60 mg/ml
· Lactulosa jarabe, 0.67 mg/ml
· Líquidos multivitamínicos
· Ioduro de potasio solución,1 g/ml
· Cloruro de potasio líquido 10%
2) Líquidos con sorbitol: el componente sorbitol por sí mismo puede causar molestias GI. El sorbitol es un ingrediente inactivo que se usa para mejorar el sabor y la estabilidad del medicamento pero grandes cantidades (> 20 gr/día) puede actuar como laxante osmótico. Incluso dosis menores como 10 g/día pueden causar distensión y flatulencia. Como el sorbitol es considerado inactivo, el fabricante pocas veces especifica el contenido en el producto.
Fórmulas con sorbitol (Ann Pharmacother. 1993;27:269-74 , Hosp. Pharm.1993;28:741-55)
· Acetaminofeno líquido
· Amantadina solución
· Cimetidina solución
· Isoniazida jarabe
· Litio jarabe
· Pseudoefedrina jarabe
· Sulfonato polistireno sódico suspensión
· Teofilina oral suspensión
Ø Las suspensiones (principalmente usadas para ATB) son tal vez la formulación líquida más adecuada. En general tienen poco o nada de sorbitol. Algunas pueden ser hiperosmolares pero aumentar el agua de la dilución ayuda a disminuir la tonicidad.
Ø Cuando se presentan eventos adversos GI usualmente se culpa a la NE, pero el sorbitol y la hiperosmolaridad de los medicamentos líquidos son también causas probables a tener en cuenta.
Ø Los medicamentos formulados para inyección (salvo casos específicos como vancomicina para C. difficile) NO deben administrarse en el tracto GI porque no están preparados para sobrevivir en ese medio por lo que el efecto es impredecible y la osmolaridad puede ser alta causando diarrea osmótica.
Ø Algunos medicamentos líquidos NO son aptos para la administración por sondas tal como la suspensión oral de lansoprazol y los aceites minerales porque son muy viscosos y provocan oclusiones. La suspensión de sucralfato tampoco es adecuada porque puede causar masas insolubles y bezoares.
Ø Los jarabes también deben evitarse particularmente cuando pueden mezclarse con la nutrición. Los jarabes con pH ácido