Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Vértigo, debilidad facial y convulsiones en una mujer joven

New England Journal of Medicine – Volumen 360, 19 de Febrero de 2009.

El caso expuesto se trata de una paciente de 37 años con un cuadro de 4 meses de evolución de episodios vertiginosos, disminución de la audición en el oído derecho y paresia facial homolateral que presenta una convulsión tónico-clónica generalizada por lo cual se decide su ingreso para estudio en profundidad. La Resonancia Magnética cerebral y de médula espinal muestra múltiples realces lineares y nodulares leptomeníngeos. El discutidor realiza un análisis de las causas neoplásicas (linfoma preferentemente), infecciosas (tuberculosis, sífilis y la enfermedad de Lyme), inflamatorias (lupus, artritis reumatoidea y más raro Sjögren y Wegener) y granulomatosas (sarcoidosis) dejando en claro algunos conceptos útiles:

• Las causas infecciosas principales a descartar, sobre todo en nuestro medio, son la tuberculosis y la sífilis. La primera suele tener predilección por las leptomeninges, afecta frecuentemente a los pares craneales y puede producir vasculitis. El diagnóstico es difícil debido a que la clínica es inespecífica (signos neurológicos muy variados de curso crónico asociado a fiebre, aunque puede faltar), al igual que las características del LCR (incluso el 25% puede ser normal) siendo decepcionantes la sensibilidad de la tinción de BAAR y la PCR (menor al 20%). La técnica “Gold Standart” es el cultivo del LCR (que suele tardar más de 4 semanas) y que también es negativo la mitad de los casos. La sospecha diagnóstica es fundamental y descartadas otras causas suele iniciarse tratamiento empírico valorando la respuesta al tratamiento. En el caso de la sífilis, las pruebas serológicas de detección de anticuerpos en la sangre y en LCR siguen siendo el principal apoyo para el diagnóstico. En general, si la VDRL en LCR y la FTA-Abs sérica son negativas, esta posibilidad es muy poco probable.

• La Enfermedad de Lyme producida por la Borrelia burgdorferi puede desarrollar manifestaciones neurológicas en el 15% de los casos e incluye neuropatías craneales, meningitis linfocítica y radiculopatía dolorosa; se han descripto raros casos de polineuropatía generalizada indistinguible del síndrome de Guillain-Barre. La detección de anticuerpos en suero y del ADN de la Borrelia por PCR hacen el diagnóstico.

• Por último la Sarcoidosis, que habitualmente afecta pulmones, ojos y piel, afecta en un 25% de los casos al sistema nervioso aunque solo la mitad tiene expresión clínica. La neuropatía craneal, particularmente el II y VII par (óptico y facial, respectivamente), es la manifestación más común de la neurosarcoidosis. La paciente, joven, presentaba adenopatías hiliares bilaterales y mediastinales características que realzaron la sospecha que se confirmó con una biopsia por mediastinoscopia (encontrando granulomas sin caseosis, en este contexto clínico). La enzima convertidora de angiotensina segregada por los granulomas suelen aumentar en el 60 % de los casos; su ausencia no la descarta.

Para un mayor desarrollo del caso clínico dirigirse a www.nejm.org      

Cros D, Gonzalez RG, Mark EJ. Case 6-2009: A 37-Year-Old Woman with Vertigo, Facial Weakness, and a Generalized Seizure. N Engl J Med 2009; 360:802-809.