Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Discusión del caso clínico

Dr. Javier Montero
 

Estamos frente a un anciano e inmunodeprimido, que se interna por un  síndrome de impregnación y fiebre de varios meses de evolución, detectándose durante la misma una candidiasis sistémica por C. Parapsilosis, con respuesta parcial al tratamiento habitual, y posterior falla multiorgánica que lo lleva a la muerte. Voy a proponer dos procesos de razonamiento para intentar comprender que le pasó a este paciente.

El primer planteo diagnóstico que explicaría todo es la candidiasis sistémica. Las infecciones fúngicas han sido una causa importante de morbimortalidad en las últimas dos décadas debido a un importante aumento en su incidencia, consecutivo a la mayor sobreviva de pacientes inmunocomprometidos,  a la eclosión de los trasplantes de órganos, al frecuente empleo de dispositivos endovasculares, antibióticos de amplio espectro y drogas inmunosupresores. En definitiva, su incidencia va paralela al aumento en el número de enfermos con algún grado de inmunodepresión, considerándose una infección inherente al progreso médico. La mayoría de las infecciones sistémicas por levaduras son producidas por las diferentes especies de Candida. Para este género invada el torrente sanguíneo e infecte determinados órganos, es necesario que se altere el equilibrio ecológico inicialmente y que luego fracasen los mecanismos defensivos del organismo. Por esto, tanto la inmunidad natural, a través de las barreras físicas y químicas, y de las células fagocíticas de la sangre, como la adquirida, preferentemente la inmunidad celular, son importantes para evitar la infección por estos microorganismos. La mayoría de los factores de riesgo para la adquisición de candidemia son muy comunes en pacientes hospitalizados. Algunos de estos factores actúan produciendo inmunosupresión (neutropenia, malnutrición, quimioterapia, radioterapia, etc.); otros facilitan la ruta de infección (cateter, quemaduras, colonización previa) pero lo más frecuente es que exista una combinación de factores. La lista de condiciones predisponentes para desarrollar candidemia son: el SIDA (asociado o no a la infección por VIH), las inmunodeficiencias primarias, enfermedades oncohematológicas en tratamiento quimioterápico, radioterapia, trasplante de médula ósea y órganos sólidos, tratamiento esteroideo y citotóxico prolongado, antibióticoterapia de amplio espectro, cirugía abdominal extensa, persistencia de catéteres endovasculares, hospitalización prolongada, nutrición parenteral y el síndrome de malnutrición crónica. De éstas, las tres más importantes son la neutropenia, los defectos en la inmunidad celular y la alteración de la flora microbiana secundario a la utilización de antibióticos de amplio espectro.

El caso en discusión presentó varias condiciones para desarrollar una infección sistémica por Candida: precisó una internación prolongada para estudio, en nuestro hospital y en otro (H. Carrasco), había recibido tratamientos antibióticos variados, era un paciente anciano, portador de una hepatopatía crónica de probable origen etílico, presentaba signos evidentes de malnutrición y se constató linfopenia (CD4+