Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dra. Carla Velásquez
Enfermedad actual: Comienza 10 días previos al ingreso con tos seca y debilidad generalizada. De 2 días, refiere deposiciones acuosas que se autolimitan, acompañado de dolor abdominal tipo cólico. El día del ingreso el paciente concurre a hemodiálisis donde se le constata fiebre e hipotensión que revierte con cristaloides. Por dicho cuadro es internado en nuestro servicio. El interrogatorio no se puede realizar adecuadamente por las condiciones del paciente y un deterioro cognitivo previo.
Antecedentes:
– Etilismo (no se puede recabar cantidad ni tiempo del hábito en forma precisa).
– Diabetes Mellitus tipo II desde hace 15 años aproximadamente insulina requiriente. Tratamiento actual: Insulina NPH 10 UI predesayuno y 10 UI precena.
– Insuficiencia renal crónica en diálisis trisemanal desde agosto de 2006. Actualmente lo realiza por fístula arteriovenosa.
– Internaciones previas:
o Julio del 2006 para estudio por síndrome ascítico edematoso. Se diagnostica durante la misma Insuficiencia Cardíaca (ecocardiograma dilatación de las 4 cavidades y fracción de eyección muy disminuída) e Insuficiencia renal terminal por lo que inicia tratamiento dialìtico trisemanal por fístula braquial derecha.
o Noviembre de 2006 por infección de fístula braquial derecha con bacteriemia a Stafilococo Aureus meticilino sensible. Comienza a dializar por cateter transitorio yugular derecho.
o Febrero de 2007 por sepsis asociada a cateter de hemodiálisis por Stafilococo Aureus meticilino sensible.
Examen físico:
Vigil, orientado en tiempo y parcialmente en espacio. Impresiona ictérico.
Signos vitales: TA 100/60 mmHg, FC 90 lat./min, FR 26 ciclos/min, T° 38 °C
Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas, escleras subictericas. Cicatriz en región lateral de cuello izq por cateter yugular.
Aparato CV: Ruidos hipofonéticos con soplo sistólico polifocal, a predominio mitral, de intensidad 3/6, sin irradiación.
Aparato Resp: Matidez en base y región lateral derecha. Murmullo vesicular disminuído en forma generalizada. Hipoventilación basal derecha con aislados rales crepitantes por encima. Aisladas sibilancias.
Abdomen: Plano, sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible, doloroso en hipocondirio y flanco derecho a la palpación profunda. RHA disminuidos. Sin visceromegalia. Hernia inguinal izquierda.
Miembros: Tono, tropismo y fuerza disminuidos. Temperatura y pulsos conservados. Edemas infrapatelar con 2 cruces de godet. Fístula AV braquial derecha que sopla, late y fremita.
Estudios complementarios:
Laboratorio::
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Día 1 |
Día 2 |
Día 3 |
Día 4 |
Día 5 |
Día 6 |
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Hemoglobina g/dl |
9,2 |
7,6 |
7,5 |
7,5 |
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Hematocrito % |
31 |
25 |
25 |
24,5 |
25,3 |
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Glóbulos Blancos / mm3 |
6200 |
6680 |
5000 |
5500 |
5780 |
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Plaquetas / mm3 |
234000 |
240000 |
197000 |
202000 |
191000 |
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Eritrosedimentación mm/h |
115 |
140 |
106 |
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Glicemia mg/ dl |
110 |
197 |
176 |
269 |
115 |
109 |
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Urea mg/ dl |
68 |
92 |
117 |
61 |
85 |
90 |
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Creatinina mg/ dl |
4,07 |
4,08 |
6,14 |
4,71 |
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Bilirrubina total mg/ dl |
7,40 |
7,83 |
7,9 |
7,13 |
6,75 |
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Bilirrubina directa mg/ dl |
5,17 |
6,17 |
6,4 |
5,31 |
5,24 |
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Bilirrubina indirecta mg/ dl |
2,23 |
1,66 |
1,5 |
1,82 |
1,51 |
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GOT UI / l |
37 |
25 |
47 |
48 |
50 |
41 |
|
GPT UI/ l |
16 |
12 |
17 |
39 |
42 |
14 |
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Fosfatasa alcalina UI/ l |
1908 |
1754 |
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GGT UI/ L |
168 |
129 |
149 |
190 |
184 |
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Colinesterasa UI/ l |
752 |
762 |
788 |
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Amilasemia UI /l |
28 |
23 |
24 |
|||
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LDH UI/l |
621 |
388 |
521 |
374 |
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CPK UI/l |
78 |
64 |
56 |
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Natremia mEq/l |
137 |
136 |
142 |
148 |
135 |
139 |
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Potasemia mEq/l |
4,30 |
3.95 |
4,8 |
4,6 |
4 |
4,25 |
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Calcemia mEq/l |
8,3 |
8,5 |
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Proteínas totales g/dl |
8 |
8,3 |
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Albúmina sérica g/dl |
2,8 |
1,6 |
2,6 |
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Tiempo de Protrombina seg. |
19 |
20,5 |
18 |
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Tasa de Protrombina % |
50 |
46 |
55 |
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KPTT seg. |
34 |
31 |
29 |
Abrir tabla valores normales
Acido Base 21%:
Día 1: Ph 7.48, PCO2 28.7 mmhg, PO2 60 mmhg, EB -0.8 mmol/l, HCO3 st 23.6, HCO3 r 21.2 mmol/l, % Saturación: 92.6%
Día 5: Ph 7.46, PCO2 34.2 mmhg, PO2 66.4 mmhg, EB 0.6, HCO3 st 24.9 mmol/l, HCO3 r 23.8 mmol/l, % Saturación: 94 %.
Análisis de líquido pleural derecho (día 1): Aspecto precentrifugación amarillo intenso opalescente, post centrifugación amarillo límpido que deja botón hemático. Glucosa 1.1 g/l, Proteínas 3.4 mg/dl, Albúmina 1.4 mg/dl, LDH 642 UI/l, pH 7.40, Reacción de Pandy +, Elementos: 2500/mm3 con 75% PMN y 25% MN.
Líquido Cefalorraquídeo (día 6): Aspecto ligeramente opalescente, sobrenadante límpido xantocrómico con pequeño sedimento. Glucorraquia 0.65 g/l (Glicemia 158 mg/dl), Proteínas 1.37 g/l, Reacción de Pandy ++, Recuento de elementos 12/mm3 a predominio MN.
Estudios por Imágenes:
Radiografía de tórax frente:
· Día 1: Borramiento de fondo de saco costofrénico bilateral con franco predominio derecho. No se pueden evaluar los campos pulmonares ni el indice cardio torácico porque la técnica no es adecuada (proyección mal centrada y muy penetrada), si bien el índice impresiona aumentado.
· Dia 2 postdiálisis: Borramiento de fondo de saco costofrenico bilateral a predominio derecho. Radiopacidad de tipo intersticial difusa en campos pulmonares.
· Dia 7 postdiálisis: Indice cardio taracico aumentado. Radio opacidad bilateral tipo interstício alveolar homogéneo. Fondo de saco costofrénicos no evidenciables, derrame pleural a predominio derecho.
Ecografía abdominal y renal (día 3): Hígado aumentado de tamaño. Vesícula: De paredes engrosada. Alitiásica. Ambos riñones disminuidos de tamaño y aumentados de ecogenicidad. No se observa dilatación de via biliar. Ascitis de leve a moderada cantidad. Derrame pleural bilateral.
TAC de cráneo (día 6): Se observa área hipodensa subcortical parieto occipital derecho adyacente a la prolongación occipital derecha. Sin efecto de masa. Hipodensidad periventricular que podría estar en relación con leucoencefalopatía. Dilatación de prolongación esfenoidales. Línea media respetada.
Estudios microbiológico:
Hemocultivos (dia 1): examen directo negativo
Evolución:
Comienza tratamiento antibiótico con ampicilina-sulbactam ajustado a la función renal. Presentó un registro febril el dia 3 de internación y luego se mantuvo afebril. Continuó con dolor abdominal de tipo difuso en forma intermitente, sin defensa ni descompresión, con RHA conservados.
Estudios pendientes hasta el momento:
1) Tomografía Axial Computada (TAC) de tórax y abdomen con contraste.
2) Hemocultivos y cultivos bacteriológicos y micológicos de LCR
3) Reacción VDRL sérica y en LCR
4) Proteinograma por electroforesis