Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dra. Silvana Soli
Motivo de consulta: comienza 3 días previos al ingreso con dolor abdominal en epigastrio que irradia a hipocondrio derecho, de tipo continuo asociado a vómitos alimenticios y luego biliosos, en número de 3 a 4 por día. En las últimas 24 horas agrega fiebre (40°C). Por este cuadro se decide su internación.
Antecedentes:
1. Etilismo de 160 g/día, por más de 10 años.
Examen físico:
Presenta ictericia generalizada.
Signos vitales: PA 120/60 mmHg, FC 110 latidos/min., FR 24 ciclos/min., T 38° C. Peso: 73 kg., Talla 1,70m., IMC: 25 kg/m2
Tórax: Ap. Respiratorio: Murmullo vesicular disminuido bibasal, con escasos roncus.
Abdomen: Doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho, con defensa. Hepatomegalia de 3 cm. debajo del reborde costal. Sin esplenomegalia. Timpanismo conservado.
Miembros: sin edemas
Neurológico: Bradipsíquico, orientado globalmente. Sin signos meníngeos ni de foco neurológico.
Estudios complementarios:
Laboratorio:
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Día 1 |
Día 2 |
Día 4 |
Día 7 |
Día 10 |
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Hemoglobina g/dl |
13.3 |
12 |
11.6 |
12 |
11 |
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Hematocrito % |
40 |
36 |
33 |
33.3 |
32 |
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Glóbulos Blancos / mm3 |
15.600 |
16.000 |
14.210 |
30.240 |
28.600 |
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Plaquetas / mm3 |
184.000 |
125.000 |
61.000 |
154.000 |
222.000 |
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Tiempo de Protrombina (seg.) |
20.8 |
16.8 |
16.8 |
17 |
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Tasa de Protrombina (%) |
45 |
61 |
61 |
58 |
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KPTT |
40 |
34 |
42 |
38 |
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Eritrosedimentación mm/h |
10 |
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Glicemia mg/ dl |
157 |
97 |
76 |
48 |
64 |
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Urea mg/ dl |
21 |
72 |
64 |
43 |
23 |
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Creatinina mg/ dl |
1.20 |
2.46 |
1.51 |
1.22 |
0.85 |
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Proteínas totales (g/dl) |
6 |
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Albúmina (g/dl) |
2 |
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Bilirrubina total mg/ dl |
6.84 |
4.69 |
15.25 |
15.43 |
19.44 |
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Bilirrubina directa mg/ dl |
3.85 |
4.06 |
7.65 |
13.61 |
15.55 |
|
Bilirrubina indirecta mg/ dl |
2.99 |
0.63 |
7.55 |
1.82 |
3.89 |
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GOT UI / l |
201 |
96 |
205 |
194 |
150 |
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GPT UI/ l |
71 |
39 |
49 |
59 |
57 |
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Fosfatasa alcalina UI/ l |
573 |
316 |
428 |
679 |
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GGT UI/ L |
1536 |
1028 |
488 |
388 |
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Colinesterasa UI/ l |
4135 |
2120 |
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Amilasemia UI /l |
29 |
132 |
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LDH UI/l |
325 |
407 |
347 |
353 |
389 |
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Natremia mEq/l |
134 |
128 |
131 |
132 |
133 |
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Potasemia mEq/l |
4.2 |
4.2 |
3.6 |
3.7 |
3.60 |
Orina completa (día 1): aspecto turbio, pH 5, densidad 1030, proteínas 8.6 g/L, pigmentos biliares ++++, urobilinas normal, hemoglobina ++++, hematíes regular cantidad, leucocitos y piocitos campo cubierto y gérmenes +++.
Análisis citofisicoquímico de líquido ascítico (día 6): opalescente, ictérico. Glucosa 0.81 g/l, Proteínas 20 g/l, Albúmina 0 g/l (indetectable), LDH 163 UI/l, Elementos 300/mm3 (38% PMN, 47% MN y 15% células). Gradiente albúmina sérica – líquido ascítico (GASA) 4 g/dl.
Estudios por imágenes
1. Radiografía de tórax (día 1): normal.
2. Ecografía abdominal (día 1): hígado aumentado de tamaño, homogéneo con ecos gruesos. Vesícula de paredes engrosadas (12 mm), edematosas, con contenido líquido, homogéneo, alitiásica. Ambos riñones de forma y tamaño conservados, sin dilatación pielocalicial. ECM conservada. Sin líquido libre peritoneal.
3. Ecografía abdominal (día 6): Hepatomegalia, vesícula de paredes engrosadas (14 mm), edematosas. Leve esplenomegalia, líquido libre en cavidad peritoneal en cantidad moderada.
4. Tomografía axial computada (TAC) de abdomen con contraste EV (día 7): derrame pleural laminar. Ascitis. Hepatomegalia homogénea. Vesícula biliar con refuerzo parietal intenso postcontraste endovenoso y halo hipodenso periférico en relación a edema submucoso. Aumento de tamaño de riñón derecho, con adecuada concentración del contraste, no evidenciándose excreción. Aumento del espesor de asas intestinales.
Estudios microbiológicos:
1. Hemocultivos (día 1): negativos.
2. Urocultivo (día1): E. coli sensible a ampicilina/sulbactam y cefalotina.
3. Urocultivo (día 7): negativo.
4. Cultivo de líquido ascítico (día 6): negativo.
Evolución:
Al ingreso se toman hemocultivos y urocultivo e inicia ampicilina-sulbactam por probable infección urinaria. El día 3 se confirma por el desarrollo en el urocultivo de E. coli sensible al tratamiento instaurado.
El día 6 comienza con dolor y distensión abdominal de instalación progresiva asociado a aumento de la coloración ictérica de piel y mucosas y a edemas en miembros inferiores. Se suspende el tratamiento antibiótico.
El día 8 se realiza TAC de abdomen con contraste EV que evidencia engrosamiento de las paredes vesiculares y aumento del tamaño renal derecho sin eliminación del contraste. El día 9 se decide iniciar tratamiento con ciprofloxacina, metronidazol y ampicilina endovenosos previa toma de cultivos microbiológicos.
Actualmente cursa el día 10 de internación, persiste con fiebre (2 a 3 registros diarios) y con distensión abdominal y edemas en miembros inferiores infrapatelares. El último peso fue de 79,3 kg. y su diuresis de 30 ml/hora en las últimas 12 horas. No presenta signos de encefalopatía.
Estudios pendientes:
1. Serologías para VHB, VHC, HIV.
2. Alfa Fetoproteína.
3. Hemocultivos.