Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:

Paciente de 50 años con antecedente de colocación de bypass aorto-bifemoral hace 4 años, consulta por cuadro de una semana de evolución caracterizado por dolor abdominal difuso, continuo y de intensidad moderada asociado a sensación febril diaria, por lo cual refiere ingesta de analgésicos reglados. De 48 hs de evolución presenta aumento de la intensidad del dolor, localizado en fosa ilíaca derecha y región inguinal homolateral, que imposibilita la marcha, asociado a malestar general, hiporexia e hipoingesta.
Niega diarrea, vómitos, síntomas urinarios y otros síntomas asociados.

Antecedentes personales:

• Cardiopatía isquémica. Colocación de 4 bypass en el año 2012.
• Arteriopatía periférica (claudicación intermitente). Colocación de bypass aorto-bifemoral en el año 2013.
• Hábitos: Ex tabaquista: 20 paquetes/año. Abandonó hace 5 años.
• Medicación habitual: Bisoprolol, Enalapril, Aspirina, Pentoxifilina, Cilostazol.
• Niega alergias u otros antecedentes de jerarquía.

Antecedentes familiares:

• Madre: Viva. Hipertensión arterial.
• Padre: Vivo. Arteriopatía periférica. Amputación supracondílea derecha secundaria a isquemia arterial.
• Hermanos: 1 vivo, sano.

Examen físico:

Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales: Presión arterial: 100/60 mmHg. Frecuencia cardíaca: 74 lpm. Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Temperatura: 35.5ºC. Saturación de O2: 98% (aire ambiente).

Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones ni epistaxis/otorragias. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas en regular estado, lengua central y móvil, mucosas semihúmedas, orofaringe rosada y sin lesiones, reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías cervicales, supra o infraclaviculares. No se palpa tiroides.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal. Cicatriz mediana de esternotomía. Columna sonora, sin desviaciones, indolora. Puño percusión bilateral negativa.

Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, no se auscultan soplos, R3 ni R4.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular disminuído en forma generalizada, sin ruidos agregados.

Abdomen: Plano. Sin signos de circulación colateral. Cicatriz mediana supra-infraumbilical, que se extiende a ambos miembros inferiores. Blando, depresible, doloroso a la palpación en fosa ilíaca derecha y región inguinal homolateral, sin defensa ni descompresión. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos positivos. Timpanismo conservado.

Examen Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales conservados. Fuerza conservada en cuatro miembros, sensibilidad termoalgésica conservada, reflejos osteotendinosos conservados. Marcha dificultosa por dolor. Sin signos de irritación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin flapping ni rueda dentada. Respuesta flexora plantar bilateral.

Miembros: Cicatriz lineal en cara interna de muslo derecho hasta nivel suprapatelar. Cicatriz lineal en cara interna de muslo izquierdo hasta nivel maleolar. Tono, trofismo muscular y temperatura conservados. Pulsos tibial posterior y pedio disminuídos. No palpo adenopatías ni edemas.

Genitales: Testículos en bolsa. Pene sin lesiones ni secreción uretral.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

• Orina completa con índices urinarios (día 1): Pardo, límpido. PH 5. Densidad 1018. Proteinuria 0.56 g/l. Hemoglobina trazas. Sedimento: 2-3 Hematíes; 6-7 Leucocitos; 7-8 Células epiteliales 1-2. Piocitos aislados. Gérmenes 1+. Mucus 1+.

• ECG (día 1): Ritmo regular, sinusal. FC: 100 lpm; PR 0.12, QRS 0.08, QT 0.36. AQRS -10°. Sin signos de isquemia ni arritmia aguda.

• Rx tórax frente y perfil (día 1) (FIGURA 1): Índice cardiotorácico conservado. Sin infiltrados pleuro parenquimatosos. Senos costo frénicos libres.

• Rx directa de abdomen de pie (día 1) (FIGURA 2): Distensión a nivel de colon sigmoideo y colon transverso en ángulo esplénico.

• TAC de abdomen y pelvis con contraste oral (día 1) (FIGURAS 3, 4, 5, 6, 7 Y 8): No se observan alteraciones a nivel de las bases pulmonares. No se identifica derrame pleural. El hígado es de forma, tamaño y situación habitual. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. No presenta alteraciones densitométricas ni efectos de masa focales. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. La vesícula biliar es de forma, tamaño y situación normales, sin imágenes que sugieran la presencia de litiasis. El bazo es de forma, tamaño y situación normal. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habitual. El riñón izquierdo no evidencia alteraciones calicopiélicas ni ureterales. El riñón derecho presenta leve ectasia pielo ureteral del tercio proximal asociado a refuerzo del urotelio.  En fase venosa se visualiza concentración heterogénea, con múltiples imágenes hipodensas, cuneiformes, sugestivas de proceso inflamatorio-infeccioso. A nivel de L2-L3 la aorta presenta una dilatación en forma sacular, la cual mide 41 mm L x 19 mm AP, por debajo de dicho nivel se identifica by pass aórtico bifemoral. Adyacente al by pass hacia derecha, se evidencia una imagen con eje mayor cráneo-caudal, con límites parcialmente definidos, heterogénea, que presenta burbujas gaseosas en su interior y presenta refuerzo periférico luego de la administración de contraste EV que mide aproximadamente 9 cm CC x 3.8 cm T x 2.3 cm AP en probable relación a proceso infeccioso que impresiona comprometer la prótesis. Se observan estructuras ganglionares locorregionales. Reticulación de la grasa adyacente y de la grasa cercana al psoas derecho. Marcada ateromatosis circunferencial de la pared aorto-ilíaco asociado a marcada disminución del calibre de las arterias ilíacas primitivas, internas, externas. Marco colónico con importantes restos de materia fecal que dificulta su correcta visualización. Apéndice cecal respetado. La vejiga es de paredes lisas, sin presentar efectos de masa endoluminales ni parietales. La próstata y las vesículas seminales son de características normales. No se identifican alteraciones en las estructuras óseas visualizadas.

• Urocultivo (día 1): Negativo.

• Hemocultivos por 6 (día 1): Negativos en curso.

Evolución:

Por sospecha de infección periprotésica con compromiso de la vía urinaria derecha se inicia tratamiento empírico con Vancomicina y Piperacilina-Tazobactam, previa toma de hemocultivos, sin  aislamiento microbiológico a la fecha. Evoluciona hemodinámicamente estable, con 1 registro febril diario, presentando mejoría del dolor tras inicio de terapéutica con opiodes (tramadol) y  leve empeoramiento de la función renal. Se encuentra en evaluación por Servicio de Cirugía Vascular quien al momento adopta conducta quirúrgica expectante.

Pendiente:

• Aortografía.

• Angio-RMI de abdomen y pelvis.

Imágenes del caso