Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión | Evolución

Enfermedad actual:

Paciente de 27 años con antecedentes de linfedema crónico, trombofilia no filiada y anemia crónica en estudio, consulta en localidad de origen por cuadro de 36 horas de evolución caracterizado por fiebre y escalofríos.

Al interrogatorio dirigido refiere disnea de esfuerzo, palpitaciones y astenia de 3 semanas de evolución.

Niega otros síntomas respiratorios, gastrointestinales y genitourinarios acompañantes.

En dicha institución se decide su internación. Se instaura tratamiento antibiótico empírico. Se constata profundización de anemia crónica, por lo que se deriva a centro de mayor complejidad para completar estudios.

Antecedentes personales :

  • Linfedema crónico con elefantiasis en ambos miembros inferiores diagnosticado a los 4 años. Presento múltiples sobreinfecciones asociadas (último episodio marzo de 2016).
  • Pubertad precoz (6 años)
  • Anemia ferropénica crónica diagnosticada en año 2010, sin etiología clara. Realizo tratamiento con hierro, y requerimiento de transfusiones de hemoderivados.
  • Trombofilia no filiada. Presento dos eventos trombóticos. Realizo anticoagulación oral con acenocumarol.
  • Internación en año 2010 en Hospital Provincial del Centenario por anemia severa, realizándose videoendoscopía digestiva alta, y colonoscopía.
  • Internación en mayo de 2011 por celulitis complicada con bacteriemia a Staphilococco Aureus Meticilino Sensible.
  • Internación en año 2013 en Hospital Provincial del Centenario por trombosis de los senos venosos. Presento como complicación convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Actualmente en tratamiento con carbamazepina.
  • Internación en julio de 2015 Hospital Provincial del Centenario por pielonefritis aguda.
  • Internación en febrero de 2016 en Hospital Provincial de Rosario por trombosis de vena cava inferior reinstalándose tratamiento anticoagulante (acenocumarol), previamente suspendido sin indicación médica.
  • Antecedentes gineco-obstétricos: menarca a los 6 años. Gestas 0 Partos 0 Cesáreas 0 Abortos 0
  • Alergia mayor a diclofenac.
  • Niega hábitos tóxicos.
  • Niega antecedentes quirúrgicos y traumatológicos.

Antecendentes familiares:

  • Padre: vivo desconoce antecedentes.
  • Madre: viva, con antecedentes de hipertensión arterial, obesidad, hipotiroidismo.
  • Hermanos (2) vivos, con antecedentes de asma bronquial.

Estudios previos:

  • Video endoscopia (marzo 2010): lengüeta de ascenso mucoso compatible con Barret corto. Gastropatía inflamatoria.
  • Colonoscopia (marzo 2010): hallazgos normales.
  • Perfil de hierro (febrero 2016): Ferremia 17 ug/dl, Ferritina 13.4 ng/dl, Transferrina 146 ug/dl, % saturación de transferrina 12% (Hemoglobina 7.2 mg/dl, hematocrito 24.5 %)
  • Dosaje de TSH (febrero 2016): 6.03 uUI/ml.

Examen físico:

Impresión general: Paciente vigil. Orientada en tiempo, espacio y persona. En decúbito indiferente. Impresiona levemente enferma. Palidez cutáneo-mucosa generalizada.

Signos vitales:  PA: 100/70 mmHg – FC: 115  lpm –  FR: 22 cpm T: 37.3 ºC Sat.O 2 : 98% (FiO 2 21%). Till Test negativo

Cabeza y cuello : Normocéfala, cabello bien implantado, fragilidad capilar . Escleras blancas, conjuntivas pálidas . Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Cavidad oral con piezas dentarias en regular estado. Orofaringe sin lesiones. Mucosas semi-húmedas. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No palpo tiroides, ni adenomegalias.

Tórax : Diámetro antero-posterior normal. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.

Aparato cardiovascular : No observo latidos patológicos. No palpo frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. Soplo 4/6 polifocal , ni R3-R4.

Aparato respiratorio : Respiración costo-abdominal sin tiraje ni  reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen : Plano, Sin signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible e indoloro . Se palpa hígado a un través por debajo del reborde costal , no palpo esplenomegalia. Cambios de pigmentación a nivel de la pared abdominal. Timpanismo conservado. No ausculto soplos. Puño-percusión bilateral negativa. Tacto rectal: test de la peroxidasa negativo.

Genitales : Vulva, introito y zona perianal sin lesiones ni secreciones patológicas.

Miembros : Tono y pulsos distales conservados en los 4 miembros. Marcados cambios tróficos en miembros inferiores con edema crónico a dicho nivel, hiperpigmentación, descamación e hiperqueratosis (elefantiasis) . Signos de Homans y Ollow negativos.

Neurológico : Funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. No presenta disartria. Reflejo nauseoso conservado. Sin signos de foco motor ni sensitivo. Signos meníngeos negativos. Marcha y equilibrio conservados. Reflejos osteotendinosos conservados. Respuesta plantar indiferente bilateral. Signo de Romberg negativo.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio :

Día 1

Día 3

Día 4

Hemoglobina (g/dl)

4.6

5.5

6.5

Hematocrito (%)

13

19.2

21.7

VCM (fl)

71

–

81

HCM (pg)

20

–

24

CHCM (g/dl)

28.8

–

30

G. Blancos (/mm³)

9600

7570

5520

Plaquetas (/mm³)

224000

269000

171000

Glicemia (mg/dl)

91

80

–

Urea (mg/dl)

33

22

–

Creatinina (mg/dl)

0.50

0.42

–

Sodio (mEq/l)

138

142

–

Potasio (mEq/l)

3.92

4.05

–

Cloro (mEq/l)

105

107

–

TP (segundos)

16

–

–

RIN

1.36

–

–

Bil. total (mg/dl)

0.04

–

0.12

GOT (UI/L)

14

–

6

GPT (UI/L)

4

–

2

FAL (UI/L)

70

–

49

GGT (UI/L)

20

–

20

Colinesterasa (UI/L)

3286

–

–

LDH (UI/L)

386

–

242

pH

7.31

–

–

PCO2 (mmHg)

41.7

–

–

PO2 (mmHg)

19.9

–

–

EB (mmol/l)

-4.8

–

–

HCO3 st (mmol/l)

20.3

–

–

HCO3 r (mmol/l)

20.8

–

–
  • Radiografía tórax frente: Índice cardiotorácico conservado. Sin infiltrados parenquimatosos. Senos costo-frénicos libres. (Imagen 1).
  • Orina completa : amarillo, límpido, ph 6 densidad de 1013, ph 5, proteínas, glucosa, pigmentos biliares no detectables, hemoglobina 1+. Sedimento: hematíes 1/2 células/campo, leucocitos 10/15 células/campo. Sin piocitos ni gérmenes.
  • ECG : Ritmo sinusal, regular. FC: 120 lat/minuto. PR: 0.16 mseg. QRS: 0.08 seg. QT: 0.36 mseg. AQRS +45º. Sin signos de isquemia aguda.

Evolución:  

•  Al ingreso, continua tratamiento con Ampicilina/Sulbactam por cuadro infeccioso respiratorio, con evolución favorable.

•  Se constata anemia severa en contexto de hemorragia digestiva (melena), presentando estabilidad hemodinámica. Se solicita interconsulta con Servicio de Gastroenterología, quienes programan estudio endoscópico en forma diferida. Se realiza tratamiento médico con Inhibidores de bomba de protones. Se transfunden hemoderivados, y se suspende anticoagulación.

•  A las 48 horas, presento nuevas deposiciones melenicas aisladas que se autolimitaron. Presento posteriormente buena evolución.

Estudios complementarios pendientes:

  • Videoendoscopía digestiva alta
  • Colonoscopía
  • Anticuerpos antiendomisio, antitransglutaminasa, antigliadina
  • Perfil tiroideo

Imágenes del caso