Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico. | Discusión | Enfermedad actual: Paciente de 19 años de edad, con antecedente de lupus eritematoso sistémico y convulsiones, es derivada desde otra institución para evaluación por un cuadro de 24 Hs de evolución caracterizado por episodio de visión borrosa de inicio súbito y transitorio acompañado de convulsiones tónico clónicas generalizadas con relajación de esfínter vesical, presentando posteriormente un estado postictal breve, con recuperación ad integrum. Por dicho episodio es derivada a nuestra institución, con el objetivo de realizar estudios correspondientes y adoptar una conducta adecuada. La paciente niega cefalea, vértigo, afasias, paresias, parestesias, disartria, alteraciones de la marcha, fiebre, sìntomatología respiratoria y digestiva Antecedentes personales :
Medicación habitual
Antecendentes familiares:
Examen físico: Impresión general: Paciente vigil. Orientada en tiempo, espacio y persona. En decúbito indiferente. Impresiona levemente enferma. Signos vitales: PA: 100/60 mmHg – FC: 79LPM – FR: 22 cpm T: 36,1 ºC Sat.O 2 : 97% (FiO 2 21%). Cabeza y cuello : Normocéfala, cabello bien implantado. Escleras blancas, conjuntivas pálidas . Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conductos auditivos externos sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Cavidad oral con piezas dentarias en regular estado. Orofaringe sin lesiones. Mucosas semi-húmedas. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No palpo tiroides, ni adenomegalias. Se observa cicatriz de traqueostomía a nivel de la base del cuello. Tórax : Diámetro antero-posterior normal. Columna sonora, indolora y sin desviaciones. Aparato cardiovascular : No observo latidos patológicos. No palpo frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos , R3 niR4. Aparato respiratorio : Respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados. Abdomen : Plano, Sin signos de circulación colateral. Se observan cicatrices de cirugía laparoscópicas blanco nacaradas . Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible e indoloro . Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. No ausculto soplos. Puño-percusión bilateral negativa. Genitales : Vulva, introito y zona perianal sin lesiones ni secreciones patológicas. Miembros : Tono y pulsos distales conservados en los 4 miembros. No palpo edemas ni adenopatías. Signos de Homans y Ollow negativos. Neurológico : Funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. No presenta disartria. Reflejo nauseoso conservado. Sin signos de foco motor ni sensitivo. Signos meníngeos negativos. Marcha y equilibrio conservados. Reflejos osteotendinosos conservados. Respuesta plantar indiferente bilateral. Signo de Romberg negativo. Exámenes Complementarios: Laboratorio :
• Orina completa : amarillo, límpido, ph 6 densidad de 1013, ph 5, proteínas, glucosa, pigmentos biliares no detectables, hemoglobina 1+. Sedimento: hematíes 1/2 células/campo. Sin leucocitos, piocitos ni gérmenes. • ECG : Ritmo sinusal, regular. FC: 78 lat/minuto. PR: 0.16 mseg. QRS: 0.10 seg. QT: 0.36 mseg. AQRS +º. Sin signos de isquemia aguda. • Punción lumbar : Presión de apertura 24 cmH2O. Citofísicoquímico de líquido cefalorraquídeo: líquido cefalorraquídeo con aspecto de cristal de roca, glucorraquia: 0.49 g/l, proteínas: 0.30 g/l, Reacciòn de Pandy negativa, Recuento de elementos 4/mm3, Tinta china negativo, àcido láctico 13.8, VDRL no reactiva. • RMI cráneo con contraste: se evidencia hiperintensidad en secuencias potenciadas en T2, subcortical occipital derecha. Hiperintesnidad cortical parietal bilateral en secuencias potenciadas en T2 y T1, que presenta refuerzo posterior a la inyección del contraste endovenoso (IMAGEN 1) . Podría estar en relación con la enfermedad de base. No se observan alteraciones en las secuencias de DIFUSION. El sistema ventricular es de tamaño y morfología normal. Las estructuras de la línea media son de aspecto habitual. La relación sustancia gris blanca esta conservada. A nivel de la fosa posterior el cuarto ventrículo está en la línea media. El bulbo y la protuberancia no muestran alteraciones. Angulo pontocerebelosos sin evidencia de la lesión. El exámen angiográfico muestra las arterias del polígono y del sector posterior con señal flujo conservada, no se detectan dilataciones aneurismáticas ni malformaciones vasculares. • Látex para Criptococo en LCR: Negativo. Evolución: al ingreso es evaluada por servicio de Neurología quienes comienzan tratamiento con diazepan y carbamacepina suspendiendo fenitoína de manera gradual. Se toma conducta expectante con respecto al tratamiento inmunosupresor. La paciente se retira de la institución sin alta médica 24 horas posterior a su ingreso. Pendientes:
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Imágenes del caso
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